把价值医保理念引入支付方式改革

在医疗过程中，医务部门会优先关注医疗安全与医疗技术发展，对医疗资源消耗的关注则相对不足。随着医疗技术的发展和人民群众健康需求的日益增高，医疗成本与收益的不平衡必然成为医疗健康领域普遍面临的问题。

在这一背景下，价值医疗的理念应运而生。价值医疗即基于价值的医疗健康，是指在单位健康投入内争取获得更高的健康获益，强调医疗行为的效率的医疗理念。但作为一种理念，价值医疗在控制医疗费用不合理增长方面不具备制度刚性，因此，解决“看病贵、看病难”难题，终究还是需要加强医保管理。

医疗保险支付方式是平衡医疗发展和医疗费用增长的重要机制，是调节医疗服务行为和引导医疗资源配置的重要杠杆。2019年10月，国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，并陆续启动按DRG/DIP付费试点工作。

从试点城市的初步经验来看，虽然取得了部分正向成果，如平均住院日缩短、例均费用下降、医保基金使用效率明显提高等，但也暴露出一些问题，亟需进一步解决和完善。例如，按DIP付费还存在低码高编的可能，而按DRG付费仍然存在推诿重症患者、医疗不足、不利于新技术新项目开展等问题。从国家医保飞行检查的情况来看，一些试点城市医保违规问题依然突出。

党的二十大报告提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。2021年底，国家医保局正式启动支付方式改革三年行动计划，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，并不断完善各项技术标准，建立一套适应DRG/DIP变化的医疗机构运营机制。因此，在医保支付方式改革试点工作的基础上，如何进一步提高医保管理的科学性、可操作性，特别是提升医保管理价值属性，值得深入研究。

医保管理要遵循医疗原则、监管医疗行为、引导医疗发展。作为医药卫生体制改革的重要组成部分，医保支付方式改革的目的是提高医保基金使用效能，用同等医保基金为参保人提供更高质量的医疗服务；同时，激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。

基于这些目标，按照三医联动总体规划，根据医保支付方式改革和基金监管等相关医保政策，统筹兼顾医疗质量和医保基金使用效率，以为患者提供充要诊疗为目的构建的医保管理体系，称之为价值医保。提高医保基金使用效率，提高医疗质量，提高患者和医护人员的满意度，是价值医保的三个目标。

价值医保不是某种具体的医保支付方式，而是一种医保管理的理念，是为实现医保管理的科学性、合理性和高效性而采取的一系列措施的集合。价值医保不仅有利于控制医疗费用的不合理增长、提高医保基金使用效率，而且支持医疗水平的提高、助力医疗机构高质量发展。

此外，医保的价值属性还表现在其合规性与合法性，有助于促进医疗机构合理诊疗和合理计费，实现健康可持续发展。构建价值医保管理体系，可能是促进医保、医疗、医药协同发展和治理的最优解。

文：武汉大学人民医院院长 王高华 医保办主任 马永刚

编辑：姜天一 于梦非

校对：杨真宇

审核：马杨 徐秉楠