你一定不知道！保险公司是如何理赔调查的？

买了保险，大家最关心的应该就是出事的时候能不能顺利理赔？

听说申请理赔的时候，保险公司会调查我们的就医记录，是不是真的啊？

几个月前发烧在医院挂了吊瓶，会不会影响到现在的理赔？

医保卡给我爸买了降压药，到时候算到我头上怎么办？

今天就来看看，关于理赔调查的问题。

哪些情况会被“额外关照”？

首先，并不是所有理赔案件，保险公司都会不计成本地去调查。理赔金额小、投保时间长的案件，很可能直接就赔了。

比如，很多固定数额（比如2000元以内，或者3000元以内，不同公司规定不同）内的理赔，会直接打款。

其实在保司公布的数据中，我们就能发现，很多小额件的理赔，平均理赔时长只用了一两个小时。

通常在核赔的时候，以下情况可能就会被保险公司亲切慰问、严格调查：

1、投保时间太短

尤其那种刚过等待期没多久就来申请理赔的被保人是重点关注对象。区区几百块几千块的保费就要唬走保险公司百万保额的兑现。

2、短期内投保多份高额保险

例如短期内在多家保险公司突击投保，更可疑的是都是带有身故责任的保险。保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机，避免投保人做出影响社会主义和谐的事情。

3、投保金额巨大

这种情况的理赔一般都会成功引起保险公司的注意，采取特案特办的方式处理。保险公司也怕投保人反向薅羊毛。

例如2018年轰动一时的泰国普吉岛杀妻骗保案，嫌疑人在事发前的不同时间段，在多家保险公司为其妻子投保了带有身故责任的险种，累计金额高达3000万，出险后，自然引起保险公司高度警惕。

一般怎么进行理赔调查？

调查手段主要是由案件的难易程度、金额大小来决定调查的深度。

1、医院等相关机构调阅医疗记录

核保员会去被保险人的就诊医院调查，看看是否存在投保前或等待期内的就诊记录。

2、社保消费记录调查药店、体检机构等

主要调查是否在其他医疗机构就诊过。通过社保系统查询，查看社保卡的消费记录，包括药店购药记录，从工作地、居住地可能就诊的社区医院排查。

3、线下面谈走访

如果案件的疑点比较多，保险公司还会走访你的单位，了解你的体检情况；寻找你的亲朋好友，左邻右舍。

4、委托专业第三方调查公司

保险公司一般有内部核赔部门去做调查工作，如果自己实在查不出来，还会委托专业第三方调查公司。

虽然考虑到调查成本，并不是所有案件都会经历这些步骤，但还是建议大家不要心存侥幸！

理赔调查案例

杨先生（40岁），在2020年9月18日投保了一款百万医疗险，投保保单时对于健康告知选择了无异常。12月份突然胸痛难忍，于是到市第一人民医院就医，入院后做了一系列检查，确诊了冠心病【冠状动脉粥样硬化性心脏病】和急性心肌梗死，于是向保险公司提起了理赔申请。

①查就诊记录

保险公司首先查了杨先生市第一人民医院就诊记录，核实案件真实性：本次住院病历记载，杨先生2个月前在市第五人民医院就诊，既往有冠心病、二尖瓣返流。

②查就诊医院

市第五人民医院的就诊记录显示：2020年10月3日就诊（等待期内），胸部CT显示冠状动脉粥样硬化、心脏彩超显示二尖瓣返流等，未见投保前记录。

③访问本人

杨先生表示自己这次是感觉胸口闷痛，于是去了医院就诊，再没其他就诊。

调查结果：

杨先生在等待期内已经检查出冠状动脉粥样硬化、二尖瓣返流，但投保前无异常记录。经过协谈，该案件最后以拒赔处理。

所以，千万不要抱着侥幸心理带病投保，或者在等待期内就去体检，否则，很可能“人财两失”。

当然，只要我们也不必过度担心，保险理赔原则就是：不惜赔、不错赔、不烂赔！万一出险了，符合保单条款责任的都会顺利得到理赔。