pediatrics in review 是美国儿科学会旗下的一个旨在分享儿科病例，帮助儿科医生保持临床知识的更新的一本杂志。其中有很多有意思，对于临床认识非常有帮助的病例，其中还有一些章节对于某些疾病会做系统的讲解，并且会还会有一些小测试，读一读非常受益。

今天来读一篇 pediatrics in review 上刚发表的一篇病例文章：

Recalcitrant Rash in a 7-month-old Infant（七个月婴儿的顽固性皮疹）

Jennifer L. et al. Recalcitrant Rash in a 7-month-old Infant. Pediatrics in Review, Feb 2021, 42 (2)

在过敏、哮喘和免疫门诊，一位7个月大的男婴，因皮疹问题来就诊。

既往史：

新生儿期明显的体重增长缓慢，反复鹅口疮。

3个月时因为呼吸道病毒感染短暂住院一次。

主诊医生转介到过敏、哮喘和免疫门诊是因为尽管经过各种药物治疗，但是顽固性的皮疹仍无法得到改善。

皮疹从2个月大时开始出现，虽然在过去的5个月里皮疹有消有长，但从来没有完全好转。

在3个月大时因呼吸道疾病住院时，由于担心是疥疮，皮疹用氯氰菊酯治疗了两次，同时还使用了局部激素软膏进行治疗湿疹，同时因为担心真菌和细菌感染口服抗真菌药和抗生素。尽管有这些治疗，皮疹没有明显的改善，它继续蔓延到整个腹股沟区，躯干，面部和头皮。

图1. 头皮和耳部有黄色斑块，伴有明显红斑

体格检查：精神反应好，但在检查过程中，他不停地抓身上的皮损。头皮上有厚厚的油腻的黄色斑块，并伴有明显的炎症(图1)，躯干上有红褐色的病变，腹股沟皱襞和颈部有严重的皮肤剥脱性红斑。

左鼓膜有一层厚厚的白色渗出物。

2颗下门牙后面有一个不规则形状的硬肿物，约1.5厘米（图2)，还有他牙龈上有白色斑块。

图2

实验室检查显示肝功能和骨髓功能正常，炎症标志物没有增加，也没有HIV感染或其他免疫缺陷的证据。

颅骨X线片显示至少2个边界清晰的透明病灶；较大的病灶约1.3×1.3cm，可见于枕骨上，较小的病灶在前人字缝处(图3)。随后的检查显示，至少有3个颅骨病变，但未显示颅骨外的病变(图4)。皮肤活检和基因检测做出了诊断。

图3

头颅侧位片，大箭头显示更大的病变突出在枕骨上。小箭头显示较小的病变在人字缝

图4

颅骨的X线照片显示至少有3个病灶(箭头)在枕骨和颞骨上。

诊断

婴儿皮疹的鉴别诊断范围很广，但最常见的疾病是湿疹、脂溢性皮炎、尿布皮炎和病毒性皮炎。然而，当顽固性皮疹经常规治疗难以改善时，在鉴别诊断时应考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)。

其中1处皮损活检显示真皮浅表浸润，免疫组化提示：CD1a和S100染色阳性。基因测序显示BRAF V600E突变。

后续病程

经初步实验室检查和影像学检查，明确提示朗格汉斯细胞组织细胞增生症为诊断，

立即接受血液学/肿瘤学检查，并开始用长春新碱和泼尼松进行全身化疗。
皮肤症状有所改善(图5)

在前6周内，他的下门牙后面的肿块已经消退了（图6)。

他预计将完成满12个月的全身化疗，以减少复发的风险。

图5. 化疗3周后皮损改善

图6. 化疗3周后口腔病变消退

讨论

对于常见的皮肤病经过适当的治疗，但没有明显的改善的婴儿，我们对于朗格汉斯

细胞组织细胞增生症（LCH）的关注很高。

基于这一认识，再加上下门牙后的不规则的肿块，和耳漏，以及x线检查结果都与LCH相符，皮肤病变活检证实了这一诊断。

LCH是一种罕见的组织细胞疾病，可发生于任何年龄，但大多发生在婴儿和儿童，诊断的高峰年龄在1~3岁，也可见于成人，甚至老人。

婴儿的发病率最高，每年接近10/100万。

LCH的遗传学尚未充分明确。尚无证据表明LCH患者的亲属发生LCH的风险增加。

一项回顾性报道，在诊断时以下部位的受累情况的发生率(按发生率从高到低排列)：

● 骨–77%

● 皮肤–39%

● 淋巴结–19%

● 肝脏–16%

● 脾脏–13%

● 口腔黏膜–13%

● 肺–10%

● 中枢神经系统–6%

• 朗格汉斯组织细胞增生症的临床表现取决于病变部位。
• 骨病变常表现为骨痛、肿胀等。
• 皮肤病变多为湿疹样皮疹， 皮肤病变常为就诊的首要症状，皮疹呈各种形状。婴儿可能表现为身体任何部位表面的褐色至淡紫色丘疹。皮疹主要分布在躯干、头皮发际和耳后，从斑丘疹到发生渗出（类似于湿疹或脂溢性皮炎），甚至出血，结痂、脱屑等形态不一。各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起。
• 婴儿可有外耳道流脓，耳漏。
• 因垂体受累而以中枢性尿崩症起病的患儿， 会有口渴和多尿等症状。
• 肺 LCH 可表现为咳嗽、呼吸困难或胸痛。
• 此外，患儿还可以有全身症状，如乏力、发热、 体重减轻等。

在临床表现上，大多数儿童只有单器官受累，典型的单灶性骨损害，表现为肿胀或疼痛。头骨是最常见的骨骼受累。骨是最常见受累的部位(77%)，皮肤是第二常见部位(39%)，但在婴儿中最常见。但几乎每个器官系统的LCH都有报道。皮肤病变在LCH中可以类似脂溢性皮炎或湿疹，通常被误诊为这类皮肤疾病过程。而且LCH相关的皮肤病变也可能是瘙痒性皮疹。

临床表现是LCH的诊断前提。在这一前提下，对病变组织进行组织学和免疫组化检查是确诊手段。确诊关键是病变组织找到 LCs 以及 CD1a 和/或 Langerin（CD207）染色阳性。病理组织细胞染色CD1a(抗原呈递细胞的标志)和CD207(只在Langerhans细胞中表达)。S100是在Langerhans细胞中发现的一种蛋白质。

丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase，MAPK)通路参与细胞外信号向细胞核的传导，调节细胞的分化、增殖和生长。BRAF激酶在这一过程中起着至关重要的作用。BRAF V600E突变可引起通路的结构激活，突变在50%以上LCH患者中存在。

一种假说认为，“体细胞MAPK激活突变产生的前体细胞分化状态，决定了疾病的临床程度和严重程度”。BRAF V600E突变似乎也增加了初始治疗失败和复发的风险。

在LCH的分类包括确定涉及一个还是多个器官，这是通过实验室评估和影像学检查明确，其中肝脏、骨髓和脾脏是高危器官，各有15%的患者受累。

LCH治疗取决于是否存在单一器官或多器官受累。

因为单一皮肤或骨骼受累者，可能自愈，因此单一器官受累的LCH，没有标准的治；但是应该密切监测定期随访，因为可能进展。

对于多器官（系统）受累者，无论是否涉及高危器官，治疗都需要12个月的长春花碱和强的松，以降低复发率和降低后遗症的风险。 LCH-III试验显示，低风险多系统器官受累者在12个月的全身化疗中有37%的复发率，而在较短的疗程复发率则为54%。

LCH患者的预后取决于受累程度和最初6周对全身治疗的反应。只有单器官(系统)受累的患者存活率接近100%。 如果涉及高危器官，5年生存率下降到84%。预示预后不良的因素包括年龄较小（<2岁）、高危器官受累和前6周对初始治疗反应不良；在这些危险因素存在的情况下，3年生存率仅为17%。

总结

• 当顽固性皮疹长时间的常规标准治疗不能像预期的那样改善皮肤时，对LCH的强烈怀疑是有理由的。
• LCH由病变的活检证实，治疗从密切监测到全身化疗，以降低复发、发病率和死亡率的风险