美国儿科学会刚发表的《8~60日龄发热婴儿的评估与处理》

美国儿科学会刚刚发表了最新的《8~60日龄发热婴儿的评估与处理》的指南
——Pediatrics August 2021, 148 (2) e2021052228;（https://pediatrics.aappublications.org/content/148/2/e2021052228.long）
儿科医生们快来读一读

1. 新指南对于2月内精神状态好的发热婴儿的管理，年龄的分层更加细化（如图1），并没把7天以内的孩子包括在内，对于8-21天，22-28天，以及29-60天的小婴儿进行了进一步的分层管理。
其中8-21天年龄组的管理与既往还差不多，基本上是比较保守积极的管理建议。进行病原的全面筛查（血尿培养，腰穿和炎症指标），新版指南强调了临床PCT的意义。认为其对感染和其他组织损伤反应迅速。与其他炎症指标（CRP）相比，它对细菌感染更有特异性，并且上升到异常值的速度更快。降钙素原已成为风险分层最准确的即时诊断手段。
另外还强调了HSV(单纯疱疹)，当产妇有相应病史时，一定要注意对HSV的进一步检查。

2. 在22日-28日龄患儿，相较以前指南，有了更多的灵活性和变化
这个年龄组发热精神状态好的话，检查应该包括尿液，血液培养，和炎症指标。 而是否进行腰穿检查可以以炎症指标作为指导。
如果炎症指标异常，一定应该进一步进行腰穿。
如果炎症指标正常，则是可能（Maybe）进行腰穿检查【可灵活掌握】。
如果获得脑脊液结果，没有感染迹象，应给予婴儿一个剂量的经验性抗生素，甚至可以让孩子回家后并在24小时内门诊密切随访。【笔者评语：这在我国管理不太现实，因为我们随访条件和医疗环境太差，所以这个年龄段的孩子发热是不敢让其回家的】
这个年龄组的一个关键点是如果脑脊液得不到或无法解释，这是绝对要住院观察的。
如果决定推迟腰穿，病人也应住院观察。
但是，要知道抗生素是否在没有脑脊液结果的情况下使用，就会有一部分可能的脑膜炎患儿得不到充分治疗的风险。

3. 在29-60日龄精神好的发热患儿中，临床医生和家庭之间有最大的共同决策的空间，并且降低腰穿的可能性。
实验室检查仍然建议行尿液培养、血液培养和炎症指标开始。
在这个年龄组，如果所有炎症指标正常，病人可以出院回家。
正常的炎症指标和阳性的尿液分析，他们可以回家口服抗生素，并随访12至24小时。
如果炎症指标正常，尿液分析阴性，他们甚至可以不使用抗生素被送回家，在24到36小时内进行随访。

在炎症指标异常的情况下，临床决策会变得相对复杂。指南建议可能（maybe）进行腰穿。
请注意，这与上一个年龄组不同，22-28日龄年龄组任何有炎症指标异常的患儿都应该做腰穿。显然，如果脑脊液结果是阳性的，这些婴儿正在接受抗生素和住院治疗。
然而，如果脑脊液结果是阴性的，尿液检查是阳性或阴性的患儿，要口服抗生素和静脉抗生素治疗，要回家还是住院治疗，都有可以和家长讨论的余地。
如果没有做腰穿或脑脊液无法解释，指南建议使用静脉抗生素，密切观察随访。

【笔者评论：这在美国可能确实减少了一些过度治疗和住院的情况，但是要知道，这个指南的前提是目前美国全面普及肺炎疫苗,Hib等疫苗，相对阳性球菌的细菌性感染明显的减少的前提下，而在我国肺炎疫苗仍不是一类疫苗，且很多地方卫生条件差，医患关系紧张以及随访条件差，很多如果不能确保随访的条件下，是不敢根据这样的指南。而在我们和睦家的病患群中，我们能够明确孩子的疫苗记录，既往病史以及后面能够很好的联系到病患，这样的指南似乎更加切合，指南中也明确指出，临床医生在熟悉病患和家人，能够获得医疗记录，以及及时跟踪病人的能力，在指南决策中有着相当重要的地位。】

关于炎症指标：（停止使用WBC）
指南提供了多项炎症指标选择。更倾向使用降钙素原(PCT)或CRP或中性粒细胞计数(ANC)。
如果做不了降钙素原或不能在合理的时间做，建议将ANC、CRP和温度>38.5°C结合起来，没有任何孤立的炎症指标是可靠的危险分层。
建议不要使用WBC进行风险分层。