17岁男孩肚子疼，住院后，专家坚持用老药治疗

——王亚茹/文 封丘县人民医院进修医师

少年的腹痛为哪般

各位朋友，如果一个十几岁的大小伙子出现肚子痛，会引起你们的重视吗？或许大家会说，忍忍也就过去了，但是忍忍可不是好的习惯！也许腹痛是个不太常见的疾病呢！

最近，我们组就收治了一个17岁的男孩，初看这个孩子，中等的身材，体型略胖，外表看起来并没有什么病态体征，仔细问病史，这孩子6天前开始出现阵发性腹痛，在当地医院查的彩超提示有腹腔积液，过敏源检测结果阴性，血常规提示，嗜酸性粒细胞比值31.90%，明显高出正常，当时诊断不清，治疗效果不好，还是有阵发性腹痛，所以家长不放心，就带着孩子来到了河南省人民医院，门诊找的梁宝松主任看诊，见多识广的梁主任问完病史，查看了当地的检查结果，高度怀疑这孩子是患了嗜酸细胞性胃肠病，这一种不太常见的疾病，所以，就把患者收进了病房，并且特别交代我们，需要按照套路认真思考，很多人，好多年都不一定会见到一例这样的疾病。

我们首先按照梁主任的腹痛套路“九问九思”思考了一遍，首先九问：1.发病的原因诱因，2.疼痛的部位，3.性质，4.程度，5.发作时间，6.持续时间，7.加重缓解因素，8.有无放射痛，9.伴随症状。

九思，1.首选考虑局部脏器引起的腹痛，2.临近脏器引起的腹痛，3.远处脏器引起的放射痛，4.皮肤和全身性疾病引起的腹痛，5.主动脉夹层和少见病，6.考虑完器质性疾病再考虑功能性疾病，7.急性腹痛首选考虑外科，8.伴发热首选考虑外科，9.先一元论再多元论。再按照腹腔积液的套路思考一遍：1.心源性腹水，2.肝源性腹水，3.肾源性腹水，4.营养不良性腹水，5.腹膜疾病性腹水，6.全身疾病性腹水。还要根据同一天血清白蛋白和腹水白蛋白差值是否＞11判断是不是门脉高压性腹水。

结合病史综合考虑，患者间断腹痛，位于下腹部，每次持续时间不定，能忍受，也可以自行缓解，没有放射痛，首先考虑肠道问题，再按照腹腔积液套路完善血常规、肝肾功能、电解质、免疫风湿等检验，也完善了甲状腺、心脏、肝胆脾胰、泌尿系、腹水定位超声检查，血常规提示嗜酸性粒细胞33%，明显高于正常值，腹水定位超声检查提示阴性，也就是未发现腹水！经过完善检查排除了心源性腹水、肝源性腹水、肾源性腹水、营养不良性腹水、最后锁定在全身疾病引起的腹水。另外，腹水快速出现，又快速消失，这样的特点很可能和变态反应有关。根据腹痛的部位以及嗜酸性粒细胞比增高，初步诊断为嗜酸性粒细胞肠炎，下一步请我们二级医师张海辉老师给患者检查了胃肠镜，并在各段部位取了活组织检查。胃肠镜结果示：嗜酸性粒细胞胃肠炎可能，病理结果显示：嗜酸性粒细胞计数分别为：胃窦3/HPF；十二指肠球部50/HPF；十二指肠降部30/HPF；回肠末端40/HPF；回盲部100/HPF；横结肠15/HPF；降结肠25/HPF；直肠5/HPF；病理检查也完全支持嗜酸性粒细胞肠炎的诊断。

诊断明确了，接下来就该治疗了。嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种原因不明的疾病，其特征为胃肠道有弥漫或局限性嗜酸粒细胞浸润，常同时伴有周围血的嗜酸粒细胞增多症。本病的病因不清楚，少数病人有哮喘、食物过敏或有变应性疾病的家族史，但大部分病人并无过敏性病史。本病缺乏临床特异性表现，是一种自限性变态反应性疾病，虽可多次反复发作，但预后良好。根据嗜酸粒细胞浸润胃肠壁的程度分为：1.粘膜病变型：粘膜内大量嗜酸粒细胞浸润，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，导致失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等；2.肌层病变型：浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致狭窄与梗阻塞；3.浆膜病变型：浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结，有腹水形成。所以，我们这个患者是混合型。本病的治疗原则是去除过敏原，抑制变态反应和稳定肥大细胞，达到缓解症状，清除病变的目的。另外激素对本病有良好疗效，多数病例在用药后1～2周内症状即改善，表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除，腹泻减轻和消失，外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。

我们这个患者该用什么方案呢？

梁主任指示：“选用抗过敏的氯雷他定，加用国产的西咪替丁。”

为什么选用古老的西咪替丁，而不选制酸作用更强的质子泵类药物呢？

正在我们纳闷的时候，梁主任接着说：“西咪替丁是H2受体拮抗剂，可以控制胃酸，同时可能拮抗少量H1受体，这样用药，既可以抑制胃酸的分泌，保护胃粘膜，也具有抗过敏的功效，一药两用！”

我们在想，为什么不首选糖皮质激素呢？

梁主任接着解释：“患者入院后腹痛的症状明显好转，到行超声检查时腹腔积液已经吸收了。说明我们现在的治疗效果良好，由于患者还未成年，使用糖皮质激素副作用太多，所以暂不考虑使用糖皮质激素治疗，可以按照我们现在的治疗方案继续治疗，一月后复查，看看血常规嗜酸性粒细胞比是否下降，也参考临床表现再考虑是否加激素治疗。”

这个案例，除了让我们见识了腹痛、腹水少见的病因，也让我们见识了梁主任对药物代谢动力学的深厚功底，还让我们学会了综合平衡，合理用药的智慧！看来，我们需要学习的东西还多着呢！（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）