40岁女子间断腹痛俩月，被细心专家查出癌症

—— 邢一舒/文 河南省人民医院2019级研究生

连环思维查病根

今天，我要给大家分享的是一个曾经在外院误诊误治，由我们医疗小组按照连环思路分析，刚刚确诊，并且获得了正确治疗的一个案例。

患者是一位50岁的中年女性，她以“间断腹痛2月余”为主诉入院。2月余前，患者无明显诱因出现中腹部疼痛，呈绞痛发作，游走性，餐后加重，空腹缓解，无放射痛，伴恶心、呕吐、便秘，无头晕、头痛，无反酸、烧心。曾经就诊于当地医院，行胃镜检查(2020-08-22)示：红斑性胃窦炎。血常规结果(2020-09-22)示：血红蛋白77g/L，骨髓细胞学检查（2020-09-25)示：小细胞低色素性贫血。根据这些辅助检查的结果，当地医院诊断为慢性胃炎，缺铁性贫血，给予奥美拉唑肠溶胶囊，克拉霉素分散片，阿西林胶囊，颠茄片，及铁剂治疗，效果不佳。患者月经周期较规律，经量中等，颜色正常。

患者来到我们医疗小组住院之后，我们按照梁宝松主任平时的要求，梳理出患者的主要症状和体征，按照梁主任的要求，按照临床思维“套路”对患者进行了连环分析。针对她的腹痛及贫血的表现，我们分别采用了腹痛的双九思维做了分析：疼痛症状问诊九条，1.原因诱因，2.部位，3.性质，4.程度，5.发生时间，6.持续时间，7.有无放射，8.伴随症状，9.缓解方式；疼痛的逻辑思维九条，1.疼痛局部脏器引起的腹痛，2.临近脏器引起的腹痛，3.远处脏器引起的腹痛，4.皮肤和全身性疾病引起的腹痛，5.主动脉夹层和少见病引起的腹痛，6.考虑完器质性疾病考虑功能性疾病，7.急性腹痛优先考虑外科疾病，8.伴有发热优先考虑外科疾病，9.先一元论再多元论。对患者的腹痛症状进行了详细的分析，感觉不完全肠梗阻不能除外。接着，我们又按照贫血的诊断思路进行分析：首先，老爷们儿的贫血必有“妖孽”，女性贫血排除了生理性失血，也要考虑“妖孽”作怪！这个患者月经基本正常，贫血的背后一定有更深层次的原因！

遇到贫血，还需要按照如下思路考虑：1.造血原料的缺乏，具体包括，1）吃不起饭，2）咽不下饭，3）消化吸收功能障碍；2.失血，包括1）显性失血，例如呕血、咯血、鼻出血、便血、尿血和阴道出血，2）隐形失血，包括胃肠道肿瘤、实体脏器肿瘤，3）寄生虫病，4）慢性感染消耗；3. 排除前面两项后，还应考虑骨髓造血机能障碍，必要时行骨穿才能诊断，例如1）再生障碍性贫血，2）白血病，3）淋巴瘤，4）骨髓瘤。我们按照这个思路对患者贫血可能的病因做了分析，综合考虑后，觉得胃肠道肿瘤不能除外！完善了入院常规的化验检查和贫血相关的化验检查，以及胸腹部CT和泌尿生殖系统彩超，以排除是否由腹腔内占位及泌尿生殖系统疾病所致的腹痛。结果再次复查血常规，患者血红蛋白及红细胞水平在正常范围内，难道患者只是个普通贫血？也许，这次的血红蛋白正常与当地医生给她服用铁剂纠正了贫血相关，这也许只是个假象！接着的CT检查发现：回肠远段邻回盲部管壁增厚，局部不规则，不除外占位并炎性改变可能，建议结合肠镜检查。

CT检查反映出的问题似乎让我们离答案更进了一步，也让我们对诊断“套路”更有信心！随后我们在排除了内镜检查禁忌后，为患者安排了结肠镜检查，果然发现了症结所在：肠镜所见：回盲瓣远端可见隆起，表面溃疡形成，覆白苔，取活检10块送病理，反复尝试无法进入回肠末端。诊断：回盲部占位。病理结果回示：【回盲部，活检】粘膜急慢性炎伴局灶粘膜肌增生，散在部分游离粘膜呈高级别上皮内瘤变伴癌变。这就是个回盲部癌症，我们找到了真正的病根！

请胃肠外科会诊后，建议转入外科继续治疗。随后我们为患者办理了转科手续，并且在胃肠外科已经进行了手术治疗。目前患者已经顺利康复！

从这个患者的就诊过程来看，我们能够从中间吸取一些什么样的教训呢？我觉得就像我们梁主任每天教导的那样，我们应该尽量避免自己在临床工作中出现管状思维，接诊患者，不能一个症状直接对应一个疾病，而是应该有一个发散思维的过程。纵观这个案例不难发现，当地医院的医生对患者的症状没有进行较为严密的临床思维分析，针对“腹痛”症状只作了胃镜检查，就想当然认为是“红斑性胃窦炎”，按照治疗“胃炎”的方法做出治疗，针对“贫血”就怀疑是骨髓造血机能障碍，甚至为病人做了骨髓穿刺检查，诊断为小细胞低色素贫血后又没有继续寻找病因，就惯性思维地按照缺铁性贫血为患者进行补充铁剂治疗，而漏掉了最严重的回盲部癌症！由此可见，在临床诊疗中，培养清晰严谨的诊断思路对于避免漏诊误诊有多么重要！