从一例腰背痛案例看海外物理治疗的诊疗思路

现病史

• 26岁男性
• 7个月前从地上抬重物时（约20公斤）腰部拉伤。曾接受1周的物理治疗，当时完全康复。
• 3个月前，伸手去够工具箱中的扳手时再次受伤（工具箱置于地面）。自那以后症状发作进行性加重（弯腰提重物时），但症状严重程度逐渐改善。
• 目前在家休息（为全职营业员）。工作中需要将约40公斤的重物从地面抬起（虽然不经常这么做）。
• 除了全科医生配的止痛药，目前无任何治疗

• 患者特定功能评分（patient specific functional scales, PSFS）

-坐-3/10（最多30分钟忍耐度）；

-提重物-1/10（一提物体，即使很轻，疼痛立刻发作）；

-正常工作强度-1/10

• 疼痛区域（如图）
• 疼痛持续（疼痛VAS评分4-8/10）。疼痛性质为锐利的刺痛
• 无腿部症状，无针刺感和麻木感
• 无红色指征
• 基本健康状态：正常
• 影像学检查：L4/L5中央椎间盘突出
• 昼夜模式：晚上-轻度不适但不影响睡眠；凌晨-轻度腰部僵硬（5-10分钟）；白天-视活动情况不一
• 患者信念（beliefs）：

-感觉后背力量很弱，需要加强

-对完全恢复抱有信心，相信自己能重返工作岗位

-期待重返工作，也相信公司对员工的支持

-对疼痛原因不是特别清楚

体格检查

• 腰椎活动度较好。前屈时疼痛加重，但能做全范围活动。
• 可以全范围下蹲，在活动度末端感到疼痛。
• 神经学测试：未见异常
• 直腿抬高检查（70°）以及俯卧位屈膝检查未诱发疼痛
• 骶髂关节测试阴性
• 肌肉长度检查（髋关节和腰椎）正常
• 髋关节活动度正常，未诱发任何疼痛
• Slump test诱发出腰部疼痛（视频1）
  视频1 什么是Slump test？

• L2和L4压痛(当触诊这这些腰椎节段时，患者主诉下腰痛)
• PPIVM(Passive Physiological Intervertebral Motion)检查L4/L5前屈活动度过大。L2/L3前屈活动度轻度增大（视频2）。

视频2 什么是PPIVM?

• 无痛觉异常和广泛性痛觉过敏
• 运动控制

-当腰椎负载后（例如模拟抬重物），疼痛加重

-患者主动骨盆后倾时，疼痛加重

-当患者控制在腰椎前凸（通过主动骨盆前倾来调整）位置时，疼痛减轻约60%，但不能完全减轻。这表明前屈控制存在一定程度障碍。这种主动骨盆前倾很大程度上需要治疗师的辅助。患者不能在站立位或坐位独立且正确无误地完成这些动作。在平躺屈膝位时，患者能进行一定程度的合理控制。

神经性疼痛测试

-DN4神经性疼痛问卷：2/10。结果表明神经性疼痛不太可能

注：DN4神经性疼痛问卷用于判断患者的特定疼痛区域是否为神经性疼痛。

调查问卷

-Orebro肌骨疼痛筛查问卷：88分（低风险）

-Oswestry功能障碍问卷：34%（中等程度功能障碍）

注：

1）Orebro肌骨疼痛筛查问卷是“黄色指征”筛查工具，预测软组织损伤后4-12周内患者是否存在长期功能障碍以及能否重返工作岗位。

2）Oswestry功能障碍问卷是测量患者永久性功能障碍的重要工具，被认为是下腰痛功能评估的“金标准”。

诊断

• 急性非特异性腰背痛：

-在进行L2及L4触诊时均有压痛；

-MRI检查临床待查

疼痛分类

• 机械性疼痛为主，前屈动作控制障碍L4/L5大于L2/L3。

-功能性动作全范围活动度

-无活动障碍证据

• 可能存在炎性疼痛成分（表现为持续性疼痛，晨起腰部肌肉僵硬，活动后改善），不过该疼痛似乎正在缓解。

-这可能是虽然动作控制完全正确，但疼痛没有完全消除的原因，例如患者持 续性疼痛这表明有炎性疼痛存在。

-炎性疼痛是持续性疼痛的可能原因

• 基于DN4问卷结果，神经性疼痛不太可能
• 功能障碍性疼痛也不太可能，因为基本健康状态很好，机械性疼痛很明确。
• 中枢神经敏化也不太可能，因为没有广泛性疼痛，无痛觉异常，性质还是以机械性疼痛为主。
• 外周神经敏化存在可能，因为存在一定程度的炎性疼痛。

预后

• 总体预后良好，因为：

-疼痛以机械性为主

-运动控制得以矫正后，疼痛改善明显

-症状正得到控制或改善

-患者对完全恢复抱有信心

-低Orebro评分

• 影响预后的不利因素有：

-近3个月来疼痛发作频率持续增加

-患者在工作中仍可能搬运重物

-Oswestry评分中等障碍

治疗

患者接受为期三周的治疗方案，包括

• 加强自行骨盆前倾的能力并在仰卧屈膝位/坐位/站立靠墙位/站立位等体位予以维持
• 在下列动作中训练骨盆前倾以及控制前倾的能力，包括从坐位到站立；模拟从地面提起重物（从无重物到逐渐加重至15公斤，无痛，并能做20次）

最近的回访

主诉

• 疼痛为间歇性（VAS评分0-3/10）
• 夜晚和晨间无症状
• PSFS评分

-坐-6/10（90分钟忍耐度）；

-提重物-5/10；

-正常工作强度-不确定（计划重返工作岗位，工作内容进行部分调整，先行2周试做。同时在工作期间保持练习）

• 无需止痛药物

体格检查

• 腰椎全范围活动度，无痛
• 运用正确的运动控制策略无痛提起15公斤重物至腰部，可反复20次
• 无腰椎压痛
• Slump测试阴性

针对重返工作的物理治疗回访计划

• 回顾主诉和体格检查，再次进行PSFS评分
• 再次进行Orebro和Oswestry评估
• 如有必要，持续进行物理治疗

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