《内经》一书，受到道家思想的影响，这是无疑的。但它还受到兵家思想的影响。

如《素问·六节藏象论》说:“草生五色，五色之变，不可胜视，草生五味，五味之美，不可胜极。”这里，举“草”而说明自然界万事万物的变化是无穷的。当时军事学上也有这种思想，例如《孙子兵法》也以“色不过五，五色之变，不可胜观也；味不过五，五味之变，不可胜尝也”，说明用兵之法，应当象自然界那样变化无穷。虽然一个讲食物（包括药物），一个讲打仗，指导思想却基本相同。可见中医认为“用药如用兵”，渊源是很早的。

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《内经》论述治病的原则，如《灵枢·逆顺篇》说:“兵法曰:无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰:无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉，无刺病与脉相逆者……故曰:方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。”这句话直接引用兵法，渗透着当时军事学上“避其锐气，击其惰归”的思想。

治病，有攻补两大法，攻法是针对病邪，病邪就是敌人，当然要玫。问题是在“攻”要选择最有利的时机，然后可立于不败之地。病邪还在萌芽状态就消灭它，轻而易举，当然最理想。所以有病应该早治，所谓“善治者治皮毛”。失去这个机会邪势已经盛大，就不能硬拼。硬拼只会伤正气，达不到祛邪的目的。必须等待时机，等到正气已经具备充足的抗邪能力，始可攻之。

例如热性病在里结阳明时期，胃家已实，意味着正气抗邪已达高潮，攻邪时机成熟，然后因势利导，可以一下而愈。所谓“伤寒下不厌迟”就是这个道理。

当然，所谓“方其盛也，勿敢毁伤”，并不是无所作为，而只是说这时不能直接攻邪，应该用其它方法，例如热性病邪在气分流连，用益胃之法，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出；邪留三焦，用分清走泄之法，开战汗之门户。凡此，都为调动正气力量，用以扶正达邪，有利于病机。攻法与补法（广义的补法，指一切扶正措施），是相辅相成的，在多数情况下，或相兼并用，或先后分别使用，对热性病如此，杂病更是这样。

虚人感邪，不宜峻攻（包括汗、下等法），似乎理所当然。但在《伤寒论》少阴病篇中有一条条文，却颇耐人寻味。条文说:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。“此条属太少两感之证，正虚邪盛，而仲景用药，不但用麻黄，还用细辛，可以说发汗之力，倍于麻黄汤。为什么用峻药？一句话，无粮之师，利于速战。但他并不冒险，因为有附子一药扶正。

下面又紧接着一条说:“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”用药与上条仅一味之差，出入都很大，就是因为前者是“始得之”，后走是“得之二三日”，病邪比较深入，就不能用峻药，只可微发汗。

所以周扬俊说:“少阴证见，当用附子，太阳热见，可用麻黄。已为定法。但易细辛以甘草，其义安在？只因得之二三日，津液渐耗，比始得者不同。故去细辛之辛散，益以甘草之甘和，相机施治，分毫不爽耳。”本条还注意到即使微发汗还须考虑有无里证。所谓里证，是指吐利、四肢厥逆等证。若有这些证候，虽发热麻黄附子甘草汤也不可用。

可见医生用药，大胆的时候须大胆，小心的时候须小心。

《内经》《伤寒论》、温病学说等古典著作，在治病方面，就是包含着这样的指导思想，具有战略意义。所以病邪初袭，可汗则汗，如早用寒凉，看似直接清热消炎，实则药过病所，每多淹延时日气热烁津，过早用滋阴，看似扶正，实则反致滋腻留邪。打仗不能失掉战机，治病不能失掉病机。当汗而不汗，谓之失汗；不当汗而汗，谓之妄汗；当下而不下，谓之失下；不当下而下，谓之妄下。从这个意义上来看，用药真如用兵一样。

当然，医家与兵家，毕竟是有区别的。一个属于自然科学范畴，一个属于社会科学范畴。用药如用兵，用作比喻则可，完全看作是一回事，就不很恰当了。

有些疾病，明明由外邪引起，转入慢性之后，人身的阴阳失调，上升到主要矛盾，祛邪就属无益。所以对慢性肝炎的治疗，应该辨证论治，不能仅仅着眼于清利湿热，甚至寻求降低转氨酶的中药。事实上，即使转氨酶降低了，慢性肝炎仍旧没有好，转氨酶又会反跳，这是屡见不鲜的；对老年慢性支气管炎的治疗，也不能寄希望于有效的止咳化痰药。咳当然要止；痰当然要化，但这仅仅是治标，因为冰冻三尺，已非一日之寒，只有从久病及肾来考虑，才是治本之计。

这些病应该“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，完全不能用打仗来作比喻了。

一. 选药，是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要。

01

如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条：“风温证，身灼热，口大渴，咳嗽烦闷，谵语如梦语，脉弦数，干呕者，此热灼肺胃，风火内旋，当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属，以泄热和阴”。

王士雄按：“嗽且闷，麦冬未可即授，嫌其滋也。以为大渴邪？已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕，则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味，加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”

可以看出，王氏选药，细极毫芒，但此尚属理论推论。

02

再看实践，如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案，同为木火刑金，因病情不同，选药却异。

其一：

“金能克木，木火太旺，反侮肺金，金脏当受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精，更属易易，此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。

其二：

“子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。

柳宝诒按：“均属木火刑金之证，前方治肝，而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼；此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺，观乎此，而临证用药之权衡可识矣。”

03

选药如奕棋，一着得当，满盘皆活；

一味药用得好，这张方子就灵了。

选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就不同。

如夏应堂曾治一中年妇女，形体瘦弱，向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋季病疟，先寒后热，已有一周，口渴呕恶，舌苔黄，脉弦细而滑。

前医用小柴胡汤加减，疟势不已，头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿，投剂即瘥。

诊后谓其子夏理彬曰：“医者临诊，不但辨证，更须辨药。今本病确系少阳证，投柴胡而反剧者，以伤寒与伏暑不同故也。经云：‘夏伤于暑，秋必痎疟’，是疟由伏暑可知，何况患者为阴虚肝火偏旺之质。

柴胡为用，必阴气不舒致阳气不达者，乃为恰对。今改用青蒿，亦入少阳之经，清暑疗疟，适宜于血虚有热之人，而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟不可用柴胡也”。

二. 欲求选药精当，必须熟识药性。

01

黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药，虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别，功有清气、凉血之分，但仍不够具体，需作进一步剖析。

此类药性味寒凉，能败胃，但黄连之弊较少，龙胆草、板蓝根、大青叶较多，可和以甘草。

黄芩气分药，黄连血分药。肺主气，故清肺与大肠之热多用黄芩；心主血，故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用，取其协同作用也。

黄连清热作用最强，凉血、解毒、泻火、清湿热（清湿热一词实有语病，但现已有用）、治疮疡，适应范围也较广泛。温热一类疾病，在气分流连时间较久，黄芩能清气分之热，故临床选用机会多于黄连，黄连货源紧张，凡遇这种情况，尽量用黄芩。

知母、黄柏常同用，取其协同以泻相火。但有时只能单用，黄柏坚阴，不宜于肠燥便秘；知母滑润，不宜于遗泄（包括遗精、大便偏溏）。

栀子、连翘常同用，都偏于清气分之热，解郁火，越鞠丸用栀，保和丸用翘，均寓此意。但栀子清肝胆之火，故用于肝胆病，连翘清心火，故用于疮疡之疾，失眠之症。

栀子配豆豉，有透发作用；连翘配银花，既有透发作用（但不及栀豉），也有解毒作用。栀子有滑泄之弊，连翘则无此弊。

大黄是一味好药，治疗范围可与黄连比拟，但一则通腑行，一则厚肠胃，配合同用，相反可以相成。吴又可未识其义，畏忌黄连；张锡纯识其义，故善以二药同用。

大黄还有化瘀作用，适宜于瘀热。

甘寒清热药以银花、鲜生地为代表。银花应用广泛，但清热的力量不及黄连，不能治湿热，因苦能燥湿，甘则不能燥湿，但不能说有湿者就绝对不能用银花。

苦寒药多用、过用，能化火伤津，甘寒药则无此弊，有的还能生津。

石膏既辛寒，又甘寒，昔人谓“膏知沉降”，实在冤枉了石膏，沉降之弊在知母不在石膏，石膏虽质重，但实是一味透热药，但作用并不强，惟其清热作用并不太大，故应大剂重用。《伤寒论》用于清病后余热（竹叶石膏汤），可为旁证。

《伤寒论》方用有石膏者较多而用知母者只有三方：白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤，可见石膏是清热的通用药，而知母是清阳明之热的专用药。石膏在白虎汤中，一则协同知母共起清热作用，一则以其辛透之性，制约知母沉降之弊。

• 清气分热首推知母、黄芩，
• 知母清阳明经之热，
• 黄芩清少阳经之热。

咸寒清热药只有犀角、元参两味，咸能入血滋阴，血分有热、阴液受伤者宜选用之，同时须配合凉血滋阴药。

02

补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。

补气药一般性温，其实是“平”。其中：人参力最雄，各种气虚都可用；党参力弱，太子参更弱，但性偏凉，皮尾参更凉，可用于气阴两虚者。

黄芪补气之力，仅逊于人参。党参则远不及黄芪。人参与黄芪功能之别是：人参补心，黄芪不补心；黄芪走表，人参不走表；黄芪利水，人参不利水；黄芪托毒，人参不托毒。

甘草是补气药，作用颇为特殊，其性味甘平，寒热温凉之药都可配用，故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草，可见甘草有顺接阴阳之气的功能。

它与姜附合用或再加人参则补阳气，与归地同用则补阴血。

它首先是补心气，故能复脉。

甘草能缓急，缓急包含两义：
一是缓急迫之证，如脏躁不安，心悸怔忡，呼吸少气，吐泻频繁，筋脉挛急等等。所谓“肝苦急，急食甘以缓之”；
二是缓诸药之毒，缓是缓其副作用，而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草，并不是减少麻黄发汗之力，而是扶助正气，缓和麻黄发越阳气的副作用。

还须指出《伤寒论》方用甘草者有72方，决非仅为缓诸药之毒而用，更主要的是为了扶助正气。

某些方用甘草还有特殊作用（如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤），很值得研究。

甘草，从利而言，是能和中；从弊而言，是能滞湿，故中满者忌之。因为有滞湿之弊，所以《伤寒论》方用甘草，常与桂苓相配，通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草，配以夏苓陈，也是这个道理。

总结甘草的作用：一日复脉，二曰缓急，三曰和中。

白术，实际不是补气药而是健脾药，因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊，气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅，或先硬后溏之便秘则宜之。

山药有补气作用，但力较弱；有健脾作用，但力不如白术，而无白术之燥性。

其它如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药，补气作用极微，在无形元气所当急固之时，用这些药可谓误人不浅。

03

补阳药大都补肾，性偏温。

其中苁蓉、巴戟、菟丝子、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔，并不太热，这些药实际阴阳双补，有火者可配合清热药（例如知母、黄柏）同用。

附子、肉桂本身并非补药，但加入补药中，特别是补阳药中，补力增大，热性更著，故称为补命门之火。

补阴药有养阴滋阴之别，前者较少滋腻，有的还有清热作用，
例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地、地骨皮、芦根、玄参等；
后者多属血肉有情之品，如龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄。

补阴药有偏于补肺阴者，如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草（也补肺气）、芦根、元参等，这些药多数还可以养胃阴；

有偏于补肝阴者，如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等，养肝阴药多数有补血作用；

有偏于补心阴者，如淮小麦、生地、柏子仁等；

一切补阴药对肾阴都有好处，因为肾阴为诸阴之本，但其中以血肉有情之品更佳，熟地亦佳。

04

单纯补血药较少，补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者，如当归、桂圆肉只能补血，不能补阴；补阴药中的养阴药，只能补阴不能补血。

而活血药之中，如丹参、鸡血藤等，都有补血作用。

三. 谈谈药性的升降问题，着重谈升。

人的气机有升降，药性也有升降。近世受温病学说的影响，用升药是一个禁区。其实清阳宜升，清升则浊降，这是东垣学说的精髓。

升药首推葛根、升麻、柴胡。

我的用法是：

1. 头目耳鼻诸病而无湿者宜升，选用葛根或升柴；用于贫血、神经衰弱，配合补气血药；有热者配合清热药，方可用益气聪明汤；血压高者不忌，特别是血压高而见项强者更宜重用葛根；

有阴虚见证者慎用；有气虚见证者大胆用之。

2. 中气下陷，如久泻、脱肛、内脏下垂等，陷者举之，宜升。方可选补中益气汤或七味白术散；久泻者葛根宜重用；这些病症常需配用降药和理气药；

中气虚则湿聚，多见胸痞之症，故补中益气汤不用葛根而用柴胡，因柴胡理气，葛根不理气，降药可选用枳壳，枳术等量或枳多于术，枳术汤之法也。

3. 湿热下注，见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足，溲便为之变”也。

升药还有散的作用，升是升其阳气，散是散风、散火的意思，故亦称升散药。火郁于中，燥见于外，用清火滋阴药不应者，可用升散药，方如升阳散火汤。

多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。

升散药还可与活血化瘀药同用，取其走而不守，增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等，均属此理。

一、辨证要点

必须具备以下几点，才能诊断为上气不足证。

1、气虚

疲乏是最主要的表现。多数病人诉说容易疲劳，不能坚持长时间的脑力或体力劳动，劳累后，头晕等症状加重。有些病人终日乏力，呵欠频频，总想躺下。有些病人气短，面色不华，舌淡胖，脉软弱无力。部分病例兼有脾胃虚弱而纳少、便溏。

2、清阳不升

头目上窍失养，见头晕、耳鸣、耳聋、眼花、视力减退等症。其中头晕最常见，多数表现为头脑不清醒，昏昏沉沉，反应慢，思维较迟钝，注意力不易集中，记忆力差。有的病人则感到周围物体在晃动，如坐舟车，甚者觉天旋地转，墙倒屋倾，闭目不敢动弹。部分病例兼肝阳上亢，头胀、头痛、脉弦，或兼痰浊上扰，而见苔腻、呕吐等。

3、本证与髓海不足证（见《灵枢·海论》）的鉴别

髓海不足者的某些症状与清阳不升相似，区别主要有以下三点：

• 肾主骨生髓，故髓海不足之根源在于肾亏，见症以下元不足为主，如腰膝酸软、行走不便等；上气不足证没有这些症状。
• 髓海为有形之质，其盈亏变化缓慢，当出现髓海不足症状时，多为持续性；而气属无形，变动不止，故上气不足之证临床表现时轻时重，或为阵发。
• 有形之髓海不足难以骤填，故收效甚慢；无形之上气不足可以速补，故收效较快。

二、治则与方药

治疗原则是在调理脾胃的基础上益气升阳。方用益气聪明汤：

生黄芪12-15克，太子参（或党参）12-15克，葛根10-15克，升麻4.5克，蔓荆子10克，赤白芍各10克，黄柏4.5-6克，炙甘草4.5克。

常用加减法：

• 兼脾胃虚弱：去黄柏，加白术10克，香谷芽15克；
• 兼肝阳上亢：去黄柏，加黄芩9克，石决明30克（先煎），钩藤12克（后下）；
• 兼痰浊上扰：去黄柏，加白术10克，泽泻24克，半夏10克；
• 挟瘀血者：加丹参、炙地龙各12克；
• 情绪易紧张，睡眠不安者：加淮小麦30克，大枣7枚，枣仁粉6克（吞）。

三、病案举例

经初步整理，近两年来金老诊治的辨证为上气不足证且病史记录较完整的有59例，皆用上方治疗，其中临床表现改善者55例，占总例数的93.2%。现举病案两则，以示一斑。

案1：万某，男，71岁。门诊号：78/63576。

1980年11月7日初诊：有“高血压”多年，近年来疲乏无力，视物不清（左眼视网膜剥离），听力减退，阵发眩晕；发作时自觉周围环境在旋转，面色苍白，出冷汗。目前血压180/96毫米汞柱，脉弦滑，苔黄腻、舌胖。证属清阳不升，挟痰上扰。治以益气升阳，佐以化痰浊。

蔓荆子10克，升麻4.5克，葛根12克，太子参12克，生黄芪12克，赤芍10克，白芍10克，黄柏6克，炙地龙12克，泽泻15克，麻仁10克，炙甘草5克，丹参12克，7剂。

11月14日二诊：服上方后眩晕消失，除视物模糊外，余症均减轻。血压154/84毫米汞柱，苔、脉同前。用原方加夏枯草10克，续服1月。

1981年1月20日诊：家属来说，自初诊以后眩晕未发过，诸症均明显减轻，唯视物仍不清，要求服原方。给初诊方加枸杞子10克，再服1月。4个月后随访，病情稳定，眩晕未发，已能去外地讲学。

案2：乃某，女，35岁。眩晕专卡号：102。

1980年12月4日初诊：经常头晕如坐舟车已3个月，伴左侧头痛，左耳有时暴聋，有时耳鸣，视力减退，疲乏无力，脉弦，舌淡、苔薄。脑电阻图提示：椎动脉供血不足，左侧尤甚。证属清阳不升，浊阴上逆。治以升清降浊。

生黄芪15克，太子参15克，升麻6克，葛根12克，炙甘草4.5克，淮小麦30克，大枣5枚，黄柏6克，泽泻20克，赤白芍各12克，7剂。

12月11日二诊：头晕、头痛均明显好转，耳鸣也减，仍乏力，睡眠较好，脉弦，舌红。用原方，黄芪改为20克，服14剂。

12月25日三诊：精神已振，仅偶有轻微头晕、头痛与耳鸣，脉软，苔润。用11日方加蔓荆子10克，服14剂，以巩固疗效。

四、讨论

1、对上气不足证的主症，《内经》有全面而扼要的描述，但对其病机论述过于简单并且不完整。李东垣则作了比较全面的论述，他说：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者阳气散满皮毛；升则充塞头顶，则九窍通利也。”又说：“积阳为天，曰清阳出上窍，曰清阳实四肢，曰清阳发腠理也。脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”

他还总结说：“《黄帝内经》云：上气不足，脑为之不满……皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也。”同时，他还创益气聪明汤，但仅将此方用于耳目疾患，适应证比较局限。薛立斋氏曾用益气升阳法治疗本证候，但他只用补中益气汤，且立论甚少。金寿山老师对上气不足证候的辨证施治规律作了较为系统的论述，灵活运用益气聪明汤，扩充了它的用途，在临床上收到了良好的效果。

2、益气聪明汤初见于李东垣的学生罗谦甫所编《东垣先生试效方》，用以治疗“饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障、耳鸣。或多年目昏暗，视物不能”之症。后世楼英、王肯堂、汪昂，以及中医研究院眼科韦文贵等，在他们的著作中皆论及此方，但适应证均限于耳目疾病。金老师将此方治上气不足之证，因方中参、芪、草补气，升、葛、蔓荆子升发清阳。他说：益气药与升药同用是必须的，若只益气不升阳，则气无以上达；只升阳不益气，则是无源之水，无根之木，非但无气可升，有时反而造成上盛下虚之证。为防升发太过，反致下虚，故用芍药酸收、黄柏苦降以监制之。且芍药养肝，黄柏坚肾，共护下焦，以免下虚之弊。此方益气升阳，用药配伍得当，且有节制，是治上气不足之良方。

3、辨证属于上气不足证的病例，其现代医学诊断多数为高血压病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、梅尼埃综合征、神经官能症或手术后、病后恢复期的病人。这些疾病之所以出现上气不足的症状，可能与脑供血不足、代谢低下和大脑皮层功能失调有关。经我们实验证明：益气聪明汤具有增加脑血流量、活跃脑组织代谢和调整大脑皮层兴奋与抑制的作用。这些作用可能就是该汤对上气不足证取得疗效的原因。

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