周仲瑛审证求机治疗消化性溃疡

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消化性溃疡是临床常见病多发病，在人群中检出率约为10%，近年来，随着胃镜检查技术的普及，消化性溃疡检出率有下降趋势，但复发率仍较高。西医根据其发病机制，采用抗感染、抑制胃酸分泌和修复损伤胃肠黏膜等疗法，但整体而言临床反馈复发率较高、药物不良作用较大。传统中医文献没有“消化性溃疡”的记载，现代中医根据其胃痛、反酸、腹胀、恶心、呕吐等临床表现，将其归属到“胃脘痛”“泛酸”“痞满”“吐血”等范畴，其中“胃脘痛”为主要表现形式。与西医相比，中医药治疗的优势在于缓解其不适症状及明显降低复发率。

国医大师周仲瑛临床60余载，精于辨证，善治各科急难病症，医术精湛，学验俱丰。今有幸研习周仲瑛辨治消化性溃疡验案，受益良多，遂撷而录之，浅谈心得，以飨同道。

医案一

邓某某，男，42岁。2009年8月6日初诊，其既往有溃疡出血史，4月开始胃痛，查胃镜：糜烂性胃炎，Hp弱阳性；病理：慢性萎缩性胃炎，肠化。刻下见：胃痛嘈杂，空腹较甚，得食略安，饮热水疼痛可减，有时泛酸，大便有不消化状。苔薄黄腻，质暗紫，脉细滑。

诊断：（胃弱气滞，湿阻热郁型）胃痛。

方药：党参10g，炒苍术6g，炒白术10g，炮姜4g，炙甘草3g，香附10g，高良姜5g，川黄连3g，吴茱萸3g，乌药10g，煨木香6g，肉桂（后下）3g，炒延胡索10g，九香虫5g。14剂。

8月20日二诊：药后胃痛嘈杂好转，最近饮食失调，有时嗳饱泛酸，大便成形，色黄。苔薄黄腻，质暗，前剥脱，脉细滑。

方药：上方加藿香、紫苏叶各10g，蒲公英15g，赤白芍各10g，法半夏10g。14剂。

9月3日三诊：胃痛减而难平，泛酸腹胀，大便有时偏烂。苔薄黄腻，质暗，脉细。

方药：8月20日方加制海螵蛸20g，厚朴5g。14剂。

9月17日四诊：胃痛偶发，得食可减，时有吐酸，大便正常。苔薄黄腻，质暗，脉细。

继守前法，再服半年后，临床症状均消失。

按此例属于中医的胃脘痛范畴，辨证当属脾胃虚弱证。《脾胃论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”《冯氏锦囊秘录》云：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”周仲瑛认为脾胃虚弱，是溃疡病发病的病理基础。患者素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱。脾阳不足，则寒自内生，胃络失于温养，致虚寒胃痛，空腹较甚，进食后胃脘得以食物温煦，故得食略安，饮热水疼痛可减。胃失和降，气机壅滞，也会影响肝的疏泄功能，即“土壅木郁”，有时泛酸、嗳气、嘈杂。脾胃虚弱，运化失职，水湿停滞，日久郁而化热，结合苔薄黄腻，脉细滑，此证虽未必热像悉具，但已有湿阻热郁，程度尚轻。《脾胃论》云：“善治者，唯有调和脾胃。”故宜健脾益气以达“四季脾旺不受邪”，方以理中汤合良附丸为基础，温中散寒，行气止痛，辅以左金丸制酸和胃，乌药、木香、肉桂、延胡索、九香虫行气和胃，温阳止痛。全方通补兼施，补而不腻，通而不泻，善于疏肝行气，即所谓“培土泄木”，胃气舒展，气机畅达，则增强上药镇痛之功。二诊时患者饮食失调，嗳饱泛酸甚，显示湿阻热郁进一步加重，遂方中佐以藿香、紫苏叶行气化湿，蒲公英、赤芍清热燥湿，法半夏燥湿化痰。诸药合用，寒热并调，辛开苦降，出入有序，使湿邪得化，热邪得去，清热而不伤正。三诊时泛酸仍多，遂加海螵蛸以制酸；腹胀，大便有时偏烂，遂加厚朴以燥湿除胀。四诊时患者胃痛泛酸较前缓解，继守前法，服药半年，诸症缓解，盖因中阳得健，运化归常，胃气因和。

医案二

蒋某某，女，59岁。2004年9月1日初诊。患者有胃病史多年，最近又复发，胃中有烧灼感，嗳气频多，疼痛不重，口干欲饮，口苦，泛酸，嘈杂善饥，大便日行1次，质干。有颈椎病，高血压病史。胃镜检查：胃角溃疡，十二指肠球炎，慢性胃炎，Hp（+）。8月21日，查苔薄黄，脉细滑。

诊断：（湿阻气滞郁热，肝胃不和型）胃酸。

方药：黄连5g，吴茱萸3g，法半夏10g，制香附10g，制海螵蛸15g，煅瓦楞子（先煎）15g，蒲公英15g，炒黄芩10g，大贝母10g，赤芍10g，川石斛10g，厚朴花5g，芦根15g。7剂。

9月8日二诊：胃部烧灼感略减，嗳气，嘈杂，食后不舒，两胁痛，有时胸闷。苔黄腻，舌边尖红，脉细滑。方药：上方去石斛，加醋柴胡5g，白芍10g，佛手5g，炒枳壳10g。14剂，水煎服。药后症状缓解，继续巩固月余。复查胃镜：慢性浅表性胃炎，中度，Hp阴性。

按本案患者胃病史多年，根据其症状归纳为中医“吐酸”“嘈杂”“胃脘痛”范畴。热郁胃中，故胃中有烧灼感；胃气郁滞，失于和降则嗳气频多，嘈杂，胸闷；胃火炽盛则泛酸，口苦；火盛津亏则口干欲饮，大便质干；舌苔薄黄，脉滑，皆为热盛之象。辨证属湿热中阻证。治拟泻肝和胃，清泻郁热。黄连、吴茱萸也是周仲瑛常用药对。其中黄连苦寒，主清热燥湿，泻火解毒；吴茱萸味辛苦性热，主散寒止痛，降逆止呕，兼助阳止泻。二者一辛一苦，辛开肝郁，苦降胃逆，寒中有热，泻火不致伤阳，苦寒而不伤胃，两药配伍最早出自《丹溪心法》，为治疗嘈杂吞酸之要药。同时方中佐以制海螵蛸、煅瓦楞和胃制酸；蒲公英、黄芩、大贝母、赤芍清解胃热，川石斛、厚朴花、芦根滋养胃阴。二诊时患者胃部烧灼感略减，遂去石斛以防滋腻碍胃。出现两胁痛，胸闷的表现，取柴胡疏肝散之义，加柴胡疏肝达木，白芍敛阴柔肝，两药一收一散，一刚一柔，阴阳互用，有“刚柔相济，以柔济刚”之妙用，疏肝解郁而不伤阴。辅以佛手、炒枳壳行气止痛，肝郁得解，气机畅达，故而嗳气、嘈杂、胸闷胁痛诸症皆平。本例选药苦辛酸甘，收散并用，寒热共调，攻补兼施，药用精当合理，配伍巧妙贴切，故疾病得以告痊。

医案三

顾某某，男，57岁。2007年8月20日初诊：胃痛胃胀近2年，近月来加重，8月15日查胃镜：糜烂性胃炎，胃溃疡，Hp阳性。刻下：脘部时胀时痛，嘈杂，空腹吐酸，上腹时有刺痛。苔黄薄腻，质暗，脉细滑。

诊断：（湿热中阻、肝胃不和型）胃痛。

方药：黄连4g，吴茱萸3g，蒲公英15g，法半夏10g，制香附10g，藿香12g，紫苏梗12g，制海螵蛸20g，炒枳壳10g，炒黄芩10g，厚朴5g，炒延胡索12g，广木香5g，炙刺猬皮15g，莪术6g，失笑散（包煎）12g。14剂。

9月20日复诊：胃痛减轻，偶有腹胀，尿频。苔滑腻质偏暗，脉小滑。治守原法。原方加乌药10g。

按本案患者胃痛胃胀多年，根据其伴发症状胃脘嘈杂、泛酸，辨证为肝胃不和型胃痛胃胀。叶天士指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”久病入络，气滞血瘀，而瘀血进一步阻滞气机，形成血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环，表现为腹部刺痛、舌质暗、脉细涩等。周仲瑛临证时在处方中多加入失笑散、莪术、刺猬皮等活血化瘀之品。《临证指南医案》提道：“病经数载，已入胃络，姑与辛通法。”“络中血瘀……用缓逐其瘀一法。”瘀血不去则新血难生，然瘀血形成日久，祛之不可急进，当缓缓图之，不可破血妄行，故活血化瘀以祛瘀生新。方中以左金丸加蒲公英、黄芩泄肝清胃；法半夏、制香附、藿香、紫苏梗化湿和中；炒枳壳、炒延胡索、广木香等疏肝行气，和胃止痛；刺猬皮、莪术、失笑散等活血化瘀。本案终属肝胃不和之胃痛，兼夹湿阻血瘀之证，故方中清热化湿法、疏肝行气法与活血化瘀法合用，以达扶正祛邪，标本兼治，气血双调的疗效。

结语

上述周仲瑛所治的3个消化性溃疡的医案，胃镜检查均提示溃疡，然疼痛的表现并不典型，医案一为空腹痛，医案二为胃脘烧灼痛，案三为胃部胀痛伴刺痛。根据其临床症状，具体情况，具体分析，实现辨病与辨证相结合，审证求因，病乃告痊。

周仲瑛认为溃疡初期多为肝胃不和，湿热中阻，或脾胃虚弱，后期多见气滞血瘀。临证时，当根据溃疡病的不同时期采用不同治法，如《活法机要》曰：“初病宜温宜散，久痛宜补宜和。”同时对同一时期多种病理因素错杂者，必须分清主要矛盾和次要矛盾，治有主次，复合立法。如医案一尚在溃疡初起，脾胃虚弱，兼有轻度郁热，治疗以温中健脾为主，辅以清热化湿，在后期诊治中，湿热郁滞进一步加重，临证时随症调方，灵活机变。如医案二、医案三皆为胃溃疡病日久不愈，医案二兼有热灼津伤，医案三则为气滞血瘀，治疗侧重各不相同。对于湿热中阻临床还必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重3类倾向，针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化，决定祛湿与清热的主次。

在用药方面，消化性溃疡后期气滞血瘀多见，须用活血化瘀之品，然此类药物多有耗气之弊，因此周仲瑛临证处方用药时，常多加顾护。从诊治医案中可以看出周仲瑛诊治过程不常用柴胡，多予香附、藿香、紫苏梗、枳壳等理气和胃，恐柴胡辛燥太过，又配以白芍柔肝。柴胡与白芍为临床常用经典药对，两药一收一散，一刚一柔，阴阳互用，疏肝解郁而不伤阴。而藿香与紫苏梗亦是周仲瑛在处方中常用药对，藿香芳香化湿，和中止呕；紫苏梗理气宽中，止痛，安胎。二药合用，取藿香正气散之义，表里同治，外散风寒，内化湿浊，兼以理气和中止呕。另外值得一提的药对是黄连和吴茱萸，古籍中记载黄连与吴茱萸的用量比例为6∶1，周仲瑛在临证治疗时并不拘泥于此，如上诉3个医案中均有运用，但用药比例悬殊，医案一中连萸之比为1∶1，医案二则5∶3，医案三为4∶3，根据辨证中寒热的多少调整用量，充分体现了周仲瑛临证用药时的讲究。现代研究证实幽门螺杆菌为引起消化性溃疡、慢性胃炎伴糜烂等胃病的主要致病因素，本文所选3个医案均有Hp感染，周仲瑛处方中常用黄连、黄芩、蒲公英、海螵蛸等药，现代药理研究证实，上述药物均有抗炎抑菌的效果，对消化性溃疡能够起到较好疗效。

总之，周仲瑛治疗消化性溃疡重在“病机辨证”，善审证求机，知常达变，用复方复法，展现了其扎实的中医理论基础，确为后学之楷模。

胃炎与消化性溃疡疾病的发生，从西医角度分析，幽门螺杆菌的感染，又与中医辨证证型的关系如何？在这里所提出的十一法，相对应又是哪些方剂的或者组合？大家积极留言讨论哦。

（1）疏肝和胃

此法适用于肝气犯胃。主要证候有头弦易怒，胃脘胀满迁引胁肋，游走窜痛，呃逆、嗳气、泛酸、食入胀甚，饮食减少，或有大便溏泻、苔白脉弦等。

处方：白芍40g，川楝子、香附、陈皮、白术、枳实、柴胡各15g，甘草10g。

（2）疏肝泻热

本法适用于肝郁热结之证。主要证候为胃脘胀痛，胁痛灼热，口苦咽干，心烦易怒，吐酸呕吐，便秘尿赤，舌质红，苔白干。

处方：柴胡、枳实、黄芩、半夏、生姜各15g，白芍30g，大黄10g，红枣5枚。

（3）疏肝滋胃

主要证候为胸胁满闷，胃脘灼热痛，食纳减少，口干咽干，手足烦热，心悸少寐，消瘦，大便干，尿黄，舌光红无苔，脉细数或弦细。

处方：生地、麦冬、川楝子、白芍各20g，香橼、茵陈、沙参、石斛各15g。

（4）健中温脾

本法适用于中焦阳衰、脾胃虚寒证。主证脘腹挛缩痛，喜暖喜按，畏寒，四肢不温，脘痛发作有似牵拉样，口泛清涎，口淡便泄，舌淡苔白滑，脉象沉迟或弦缓。

处方：黄芪30g，桂枝20g，白芍40g，生姜25g，红枣8枚，白术、甘草各15g。

（5）益气健脾养胃

用于脾胃虚弱证，证见胃脘胀满，隐隐作痛，饱闷，泛吐清水，痰多，气短乏力，消化不良，泄泻，面色无华，四支不温，舌淡，脉虚或沉迟。多见于慢性胃炎、胃扩张等。

处方：党参、白术、茯苓各20g，半夏、陈皮各15g，木香7.5g，砂仁、公丁香、甘草各10g。

（6）消食和胃

适用于食积停滞，脘腹胀满，恶食嗳腐，腹痛或泄泻等症。若脾胃不虚，可以用此法；如脾有虚弱，又当配以健脾胃药，消补兼施。积滞不甚而而虚象较甚者，投药可以补多于消；虚象不甚而积滞较甚者，用药宜消多于补。

通常脾胃不虚仅食滞胃不和者可用下方：麦芽30g，焦山楂、莱菔子、陈皮、大白各15g，甘草10g，鸡内金、神曲各20g。

（7）清胃温脾

适用于寒热互结胃脘痛。临床表现为胃脘胀痛灼热，吐酸，嘈杂嗳气，肠鸣呕吐，大便秘结或粘滞不爽，舌边红苔白，脉弦或弦滑。

处方：黄苓10g，川连、公丁香、吴茱萸、干姜各7.5g，甘草、半夏各15g，大黄5g。

（8）活血通络

用于久痛入络，胃络淤阻之证。临床表现为胃脘刺痛，痛在定处，拒按，食后较甚，或吐血，黑便，舌质紫暗或有淤斑，脉沉。

处方：当归、丹皮、桃仁、赤芍、红花、桔壳、柴胡、丹参各15g，生地20g。

（9）疏气温中

适用于气郁中寒之胃脘痛。临床表现为胃脘胀满痛，胁下胀满，喜暖怕凉，呕恶呃逆，泛酸多吐清水涎沫及不消化之食物残渣，或便溏清稀，舌淡苔白滑，脉数迟或沉迟。

处方：吴茱萸、干姜、肉桂、元胡、甘草各10g，广木香7.5g，紫苏、乌药、醋香附、青皮、白术、茯苓各15g。

（10）和中安蛔

适用脾胃不和、上热下寒之证。临床表现为脘腹胀满，恶心呕吐，口干咽干，腹胀痛泻泄，舌白糖腻，脉弦缓或沉迟。多见于慢性胃肠炎一类患者。

处方：乌梅、槟榔各20枚，党参15g，黄柏、桂枝各10g，干姜、川椒、黄连、附子各7.5g。细辛5g。

（11）脾胃湿热

证见胃脘痞满，嗳气恶心，嘈杂吐酸，口苦而干，纳入身困，大便不爽，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉弦实。

处方：苡米、香附、滑石各20g，枳实、白术、半夏、白叩、通草、淡竹叶、黄芩各10g，生麦芽15g，川朴30g。

重楼，就是七叶一枝花，用它炖猪肚来治疗严重胃病的方法我几年前听人说过，再次看见，就一定要跟大家分享了。

重楼煲猪肚妙治消化性溃疡

组方：重楼20克，新鲜猪肚1只。

用法：将重楼切碎，用冷水先浸透，塞入洗净猪肚内，然后将猪肚两端扎紧。放入煲内加2500毫升的清水，并加适量食盐，文火慢煲。煲至约1500毫升时，将猪肚捞起，倒出药渣。把猪肚切成片状，再放入煲内，待沸后便可分次服食汤肉。每隔4天1剂，一般服3剂，严重患者可服4~5剂。

典型病例：余某，男，28岁，农民。因患胃脘痛多年，经X线钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡（如黄豆大）。曾服中西药4年余，均未获效。遂于1980年12月7日就诊。患者痛苦面容，舌红，尖有瘀点，苔稍黄，脉弦数。即投重楼煲猪肚2剂后，疼痛消失。为巩固疗效，嘱其每隔一星期服1剂，连服3剂。半年后，X线钡餐检查未见溃疡病灶。迄今未见复发。

注：重楼又称七叶一枝花，药性味辛，微苦、凉。功能：清热解毒、消肿散瘀、镇痛；猪肚取其以形治形之意。两者合用能增强消炎镇痛，消肿散瘀之效，加速溃疡愈合。5年多来，治疗本病25例，疗效满意。

中医认为，肝气犯胃，饮食不节，脾胃虚弱，是胃溃疡的主要病因。胃主受纳，为腐熟水谷之腑，所以胃溃疡病多缠绵日久，难求速愈。久病伤气，久痛伤络，故正气虚损。胃络瘀阻型患者极为常见。人参与五灵脂同用，气血两治，只要辨证得当，用之往往效如桴鼓。

例：杨××，男，34岁，汽车司机，1979年7月8日初诊：胃痛反复发作已8年，1977年经做钡检诊为“胃小弯溃疡”。曾用西药治疗，今年5月又经钡检见溃疡面如豌豆大，现胃脘疼痛，时如针刺，轻按则舒，重按痛剧，神倦纳差，短气少言。其面色不华，舌胖大，有瘀点，脉缓而涩。证属久病气虚，胃络瘀滞，治拟补气活血，攻补并施。

人参（生晒参，另煎汁兑服）、甘草、青木香、蒲黄（布包煎）各10克，丹参、五灵脂、延胡索、川楝子各12克，隔山消15克，三七粉（兑服）6克。

7月11日复诊：上方服2剂后，疼痛明显减轻，精神好转。谨守原意，改为丸剂，缓以图效。

人参30克，甘草、五灵脂、羌活、蒲黄、三七粉各15克，甘松、青木香各10克，共研细末，炼蜜为丸，每服2克，日3次。

7月30日，胃痛已瘥，饮食增加，谓服药期间无任何不适。

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