高血压 高血压患病人数众多,目前全中国约有2亿高血压患者,由高血压导致的心衰患者也不断增加。一方面,高血压造成心肌肥厚,失代偿后心脏扩大会导致心衰,另一方面,高血压引发血管内皮功能障碍会加速冠心病的形成,最终引起心衰。

高血压导致的心衰

高血压会导致心衰,在高血压进展的不同阶段,患者也从心衰的高发危险人群逐渐进展成器质性心脏病,下面我们看一下高血压和心衰的A,B.C、D四个阶段

1,高血压和心衰A阶段

当患者有高血压,但尚无心脏结构或功能异常,也无心衰症状和(或)体征时,此时是心衰的高发危险人群,属于心衰A阶段。

2.高血压和心衰B阶段 当患者有高血压,并且已经出现了室间隔增厚、左室肥厚,虽无心衰症状和(或)体征,但心脏结构已经变化,进展到结构性心脏病,此时为"前临床心衰阶段",属于心衰B阶段。

3,高血压和心衰C阶段 当患者有高血压,有了心脏结构的变化,以往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前显无心衰的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。此时为“临床心衰阶段”,属于心衰C阶段。

4,高血压和心衰D阶段 患者高血压晚期,除了心脏扩大,心衰的症状和(或)体征重,并可能合并有血管、脑、肾等脏器的损害,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,到了难治性终末期心衰阶段,此时为心衰D阶段。

当然,高血压除了能够使心脏扩大,出现心衰外,还可以作为独立危险因素加快、加重冠心病、肾功能不全等病患,多种疾病一起影响心衰。

当患者高血压在心衰A阶段时,既无心脏结构或功能异常,也无心衰症状和体征,此时主要是控制血压平稳下降到正常状态,防治高血压带来的心脏结构变化和功能异常,目前临床上常用的五大类降压药物(钙离子拮抗药、ACEI、ARB、利尿剂、B受体阻滞药)都可以考虑使用,并根据患者不同的年龄和综合情况优先选用某类药物。

如年龄在50岁以上的,患者可能存在体内钠水潴留情况,可以优先选择钠离子拮抗药、利尿药;若年龄在50岁以下,患者可能存在交感神经过度兴奋、肾素-血管紧张素系统过度激活情况,可以优先选择ACEI.ARB、B受体阻滞药,并建议一般患者将血压控制在140/90毫米汞柱以下,糖尿病、肾病患者将血压控制在130/80毫米汞柱以下,年轻人血压在130/80毫米汞柱以下。

如果患者年龄在65岁以上,将血压控制在140/90毫米汞柱以下有困难时,也可以把血压控制在150毫米汞柱以下即可。但实际中,有2/3的患者单独使用一种降压药物无法把血压控制到正常水平,这些患者需要使用2种、3种甚至4种以上的不同类型降压药物才能控制好血压,因此对于血压在160/100毫米汞柱以上的患者在开始治疗时就要虑降压药物的联合治疗,目前推荐的联合降压治疗包括钙离子拮抗药+ACEI或ARB、利尿药+ ACEL或ARB,或者钙离子拮抗药+B受体阻滞药、钙离子拮抗药利尿药等。临床上还有固定复方制剂如厄倍沙坦氢氯噻嗪、培哚普利吲达帕胺、氨氯地平續沙坦等。目的就是把血压平稳地降下来。

高血压在心衰B阶段时的治疗

正常人的室间隔在9毫米以下,当心脏超声测得室间隔厚度大于11毫米时为室间隔增厚。

正常人左心房直径在34毫米以下,当心脏超声测得左心房直径大于34毫米时,称为左心房扩大。

当高血压患者处于心衰B阶段时,患者心脏结已经有了变化,如左心房增大、室间隔增厚,此时患者无心衰症状和体征,属于"前临床心衰阶段",如果继续发展下去,将进入临床心衰阶段。

此时治疗除了要像心衰A阶段那样将血压控制平稳达标外,还要尽可能使心脏结构恢复正常,现有证据表明,在五大类降压药物中,ARB、钙离子拮抗药、ACEI具有很好的逆转左心室肥厚作用,可作为优选药物,利尿药和B受体阻滞药也具有一定的作用,在联合用药时可以考虑。

高血压在心衰C阶段时的治疗

高血压患者在心衰C阶段,除了有心脏结构的变化外,还有心衰的症状和(或)体征。

,此时属于"临床心衰阶段”,在此阶段,有些属于射血分数正常的心力衰竭,又称为舒张性心衰;有些属于射血分数降低的心衰,即我们常说的慢性收缩性心力衰竭。舒张性心衰作为心衰的特殊类型,我们以后讨论,在此主要介绍收缩性心衰。

前面已经提到,对于收缩性心衰.ACEI、B受体阻滞药能够延长预期生命、改善临床症状,是治疗心衰的基石,对于高血压导致的收缩性心衰,ACE1,B受体阻滞药仍然是优选中的优选。而利尿药在收缩性心衰中的治疗中也不可或缺,因此对于高血压性心脏病心衰C阶段时,还是先用利尿药,再用ACEI联合B受体阻滞药,当然具有用药禁忌证的不去使用。

如果ACEI不能耐受,换用ARB.目前.ARB在各种心血管疾病的治疗中取得了很大进展,但在心衰上,仍没有证据表明ARB超越了ACEI.另外醛固酮受体拮抗药除了具有改善心脏重构作用外,也有一定的保钾和利尿作用,可以配合着其他利尿药一同使用,另外对于临床症状重的,也考虑使用地高辛和毛花苷C.

在分析高血压和心衰时,还要从综合角度进行分析,高血压通过炎症、氧化应激、血流剪切力等多方面机制诱发及加重冠心病,因此患者是否同时还合并有冠心病需要认真地甄别,比如同时伴有血脂异常的、胸痛的,有冠心病的可能性就大.有吸烟、糖尿病、家人早早就有冠心病等情况的,发生冠心病的可能性也增大.通

过心电图、心脏超声等检查也可以看到有冠心病的蛛丝马迹,而冠脉造影是诊断冠

心病的“金标准”,建议对冠心病可能性大的患者实施冠脉造影以明确诊断,这对下 第一步的治疗具有重要指导作用。

高血压在心衰D阶段时的治疗

高血压患者到了心衰D阶段,此时作为难治性终末期心衰阶段,基本需要在医1心院由医生处理了,患者需要乐观、坚强,配合医生,此时健康的心理和正确的生死理1管对决定下一步如何处理显得更为重要。