甲状腺学习笔记10

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本手术涉及层面有：颈深筋膜浅层（封套筋膜），颈前肌筋膜（气管前筋膜肌部），颈动脉鞘，椎前筋膜。

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步骤：

1、皮瓣：侧方术区沿颈深筋膜浅层表面分离，外侧需超过胸锁乳突肌后缘（如果要清扫V区，侧需分离至斜方肌前缘），下至锁骨，上至颌下。

2、胸锁乳突肌：沿胸锁乳突肌前缘切开，紧贴胸锁乳突肌背面向外侧分离，至胸锁乳突肌后缘，下至锁骨，上暂至肌肉近上1/3处即可。

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3、肌间淋巴结：从内向外，从上向下，切开胸锁乳突肌下段背面脂肪组织，沿胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间分离，整块切除肌间淋巴结及脂肪组织（为气管前脂肪的延续），下界为颈前静脉与颈外静脉的交通支。

4、肩胛舌骨肌：沿肩胛舌骨肌前腹下缘切开颈前肌筋膜，分离、游离肩胛舌骨肌前腹，再向后腹游离至胸锁乳突肌后缘处。

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5、颈动脉三角：向下牵拉肩胛舌骨肌，沿肩胛舌骨肌前腹向上分离、切开颈前肌筋膜，直至颌下腺，沿颌下腺向后分离为二腹肌（其后有舌下神经，注意保护），提起并向外牵拉筋膜及脂肪组织，向外分离至颈动脉鞘，注意保护颈袢（为舌下神经发出，控制颈前肌群）及迷走神经（迷走神经走行于颈动脉鞘之内，不切开颈鞘则可），继续向外分离并跨越颈动脉鞘，注意切断结扎小分支及属支，沿颈内静脉外侧向后方分离（于外侧中段疏松处），至椎前筋膜，扩展平面（注意保护膈神经，位于椎前筋膜后方，不切破椎前筋膜即可），向上分离至二腹肌，暂向下分离到肩胛舌骨肌上方处，向外提拉组织，沿椎前筋膜表面由内向外分离，至胸锁乳突肌后缘，注意显露并保护颈丛神经。

6、IV区：向上牵拉肩胛舌骨肌，继续沿颈内静脉外侧向下分离，下界为锁骨下静脉，沿静脉表面切开至胸锁乳突肌后缘，沿椎前筋膜由内向外分离，注意保护胸导管（淋巴导管）和颈横血管，至胸锁乳突肌后缘处，从下向上沿胸锁乳突肌后缘切断组织，绕过肩胛舌骨肌后方，注意保护臂丛神经（臂丛神经一般位于前斜角肌外侧，属Vb区范围）。

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7、II区：继续沿胸锁乳突肌后缘向上分离切开，至胸锁乳突肌上三分之一处注意寻找并保护副神经（由颅内穿出，与颈内动脉伴行一段后由内上向外下斜行穿入胸锁乳突肌至颈后三角，其下方5mm处常有一平行静脉伴行），随后继续向上沿胸锁乳突肌背面及椎前筋膜之间前后分离，直至乳突，切断并移出标本。

8、V区：如果清扫V区，可先由锁骨上缘切开颈筋膜，向外至斜方肌前缘，再沿斜方肌前缘向上至乳突，提起筋膜，由外向内沿肌肉表面分离，至胸锁乳突肌前缘，清除颈后三角淋巴组织，注意保护副神经。