医案丨施派三代医者治疗噎膈症

施今墨医案

程某，男，65岁。

患胃病已20余年，膨闷胀满，时常作痛，经治多年，时轻时重，迄未痊愈，近年来每服沉香化滞丸病痛减轻，遂赖此药维持。近2个月虽服前药，不但症状不减，又增咽下困难，固体食物尤为困难，咽下旋即吐出，嗳气频频，口涎极多，每日只食流食少许，日渐消瘦，大便隔日1次。经医院检查为食管下端狭窄。患者吸烟，无饮酒嗜好。舌苔垢腻，脉象沉涩。

【辨证立法】久患胃病，脾胃已伤，气机不顺，上逆而呕。消化力弱，积滞不散，胀满嗳气频频，当以降逆行气消积法治之。

【处方】干薤白10g，紫厚朴5g，全栝楼18g，炒枳壳5g，怀牛膝10g，焦内金10g，砂仁3g，代赭石15g，蔻仁3g，旋覆花6g，北沙参3g，广皮炭6g，莱菔子6g，桃仁6g，莱菔缨6g，杏仁6g，丹参12g(米炒)，白芝麻30g(生研)。

【二诊】服药4剂，胀痛、呕逆、嗳气均见好转，惟食欲不振，仍不能咽固体食物。前方去牛膝、内金、沙参，加丁香2g、柿蒂6g、茜草根6g。

【三诊】连服2剂，呕逆已止，胀痛减轻，嗳气渐少。处方：薤白10g，火麻仁15g，全栝楼18g，白芝麻30g(生研)，莱菔子6g，莱菔缨6g，杏仁泥6g，代赭石15g，广皮炭6g，旋覆花6g，炙草梢6g，分心木10g，半夏6g，苦桔梗5g，建神曲6g，炒枳壳5g。

【四诊】服药4剂，除仍不能咽固体食物外，余症均大为减轻，食量亦增。前方中加娑罗子10g作常服方。

【解读】本病为食管狭窄症，据患者之子云：“医院检查食管下端有萎缩现象，原因未明。”施师则以降逆、理气、消积之法治之，症状逐渐消失。前后曾用旋覆代赭石汤、栝楼薤白散、丹参饮、济生栝楼实丸、半夏汤等方化裁。白芝麻润燥除噎、通便。治呃逆嗳气，颇有实效。分心木即核桃果核内的木质隔膜，善理胸膈之气，而收消胀宽胸之功。

张仁济医案

李某，女，56岁，工人。

患者在北京某医院确诊为中段食道癌，于1987年5月来我处就诊。蕈伞型，有水肿，吞咽困难，米粒不进、水浆不入。经食道癌I、II号交替服用各4剂后，水肿消减，能进牛奶半斤及流质，服30剂后能进半固体食物。到目前已三年半，仍健在。

【食管癌I号】青礞石、代赭石、枳壳、沉香块、白花蛇舌草、莱菔子、党参、鸡内金、谷麦芽、姜半夏。

【食管癌II号】忍冬藤、蒲公英、沉香块、代赭石、川楝子、元胡、石见穿、板蓝根、半枝莲、竹茹、紫花地丁。

【解读】正常上皮细胞增殖周期在人体消化道中时期最长，早期经细胞学检查发现癌细胞，X线食管钡餐检查食道粘膜正常。由轻微病变到晚期浸润癌常需2—3年，甚或更长时间。据报道个别病例带瘤生存可达6年之久。所以食道癌早期治疗效果好，晚期病例若治疗得当，也可向好的方向发展。无论何种类型，中医中药治疗均可以提高患者免疫功能，纠正化疗、放疗的副作用为原则。采用中药治疗可达到下列目的：抑制癌细胞的生长和缩小病灶；减轻症状、增强免疫功能；保护正常细胞不受损伤。

我在1988年9月7日至1988年12月7日间，接诊各种癌症患者416人，食道癌占129人，其中复诊64人，减轻17人，好转20人，显效7人，无效及恶化20人。有效率占69％。常用中药：白花蛇舌草、半枝莲、虎杖、草河车、山慈菇、龙葵、豨莶草、威灵仙。减轻症状中药：川楝子、元胡、乌药、石见穿、水红花子、代赭石、旋复花、青礞石、竹茹、莱菔子、仙鹤草、鸡血藤、姜半夏。血红蛋白降低，体重下降，消瘦明显者加用：生熟地、仙鹤草、鸡血藤、川芎、当归身、白芍、鸡内金、生谷芽、阿胶、黄芪、党参。

张大宁医案

邓某，女，67岁，河南人。

1998年，患者出现吞咽阻塞感，次年4月症状加重，在河南省肿瘤医院经胃镜检查取活检，确诊为食管中段鳞癌，后行手术切除，术后病理示：气管旁淋巴结1/1肿大，其余3/13肿大，未见转移灶。

【初诊】1999年10月22日，患者此时食后腹胀、消化不良；大便较稀，不成形，每日3-4次；畏寒，消瘦，乏力，眠可。处方组成：党参、黄芪、川楝子、元胡、虎杖、半边莲、草河车、猫爪草、白花蛇舌草、水红花子、石见穿、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、炒神曲、莱菔子、木香、乌药、吴茱萸、干姜、陈皮、茯苓、补骨脂、菟丝子、生杜仲、川断、桑寄生、牛膝、五倍子、鸡血藤、仙鹤草，15剂。

【复诊】11月12日，服药后纳可、腹泻减少，唯进冷食易腹泻，余无异常。前方加温中固肠的肉豆蔻，服用15剂后腹泻缓解。

后以此方微调服用60剂，停药后两年余状态平稳，无腹胀、消化不良等症状，体重增长，精力体力足。2002年4月，患者因胃内不适、返酸恶心、偶有呕吐入院检查，胃镜显示胃炎，未见食管癌复发、转移征象。2016年，患者因摔伤不幸去世，终年85岁。

【解读】本案为食管癌术后，患者此时已无食管癌常见之噎食，但因手术创伤，出现消化不适、体力虚弱等后遗症状，加之淋巴结肿大，防转移、防复发、恢复体力是此时紧要目的。处方时以具有抗肿瘤效果的清热药配合消肿散结药防止癌细胞的复发和转移；以补气血、益肾精、健脾胃等方式强壮体质；最后根据患者临床表现，酌情投药缓解症状。

分析与探讨

病案一，施今墨先生所治为萎缩性噎膈症，张锡纯曾评论此病：因胃上脘枯槁痿缩致成噎膈者，以代赭石配养血理气之药可愈……因胃上脘生瘤赘以致成噎膈者，较他种噎膈亦甚难治。

病案二恰是“瘤赘噎膈”，张仁济先生糅合中西，化痰散结、理气消肿与抗肿瘤药理并用，逆转困境，使患者不再噎食。

病案三则为“噎膈”术后康复，如何使五年生存率仅有40%的食管癌患者延长生命，提高生活质量是本案根结。尤其检查发现淋巴结肿大，虽未见转移，但仍与癌肿侵犯有关，需提早针对处理。

随着时间的推进、知识的更新、疾病谱的改变，施派三代医者所用处方时有更新变化，但中西医结合、辨病辩证理论、对药的应用、气血辩证等精髓仍一脉相承，先辈留下的宝贵经验，在中医治疗癌症的道路上大发光彩。

文字/编辑：奥博

本文所载处方用药，请勿自行尝试

仁济百草团队在张大宁主任四十余年的临床经验指导下，总结出许多行之有效的方法，缓解癌症患者因肿瘤挤压脏器造成的痛苦，减轻放、化疗所致的副作用，防止癌肿的转移、复发，达到“带瘤生存”/“无瘤生存”的效果。