中成药使用，可以低于说明书用量吗？

很多老师问我，对于低于说明书用量的中成药处方，是否需要判定为不合理呢？我的回复是，一般来看，可以判定为合理。为什么这么说？今天来简单看一看。

中药与中成药（图源网络）

（一）

第一，根据我们2018年出版的专家共识第16条，“中成药用法用量点评应以单日总量为基本点评单元，单次剂量和给药频次为辅助点评单元”。

什么意思呢？

就是说，看中成药用量时，不要太纠结单次用量和给药频次，看每日的总量就行了。只要每日总量不超过说明书最大量，建议可以认为是合理。

按照这个思路，低于说明书用量，属于不超过说明书最大量，可以视为合理。

2018版专家共识

第二，很多中成药的说明书用法用量，都会标注“或遵医嘱”这几个字。

以前，有些药师认为，“遵医嘱”就代表着，医生可以对这个中成药的用法用量随意改变，可以加量可以减量，药师提醒患者按照医生的医嘱服用即可。

这几年呢，随着临床药学的发展，临床药师的专业水平越来越高，参与治疗方案的话语权也越来越大。于是，目前对于超过说明书日总量的加量用药，还是会考虑其风险的，尤其对于某些特殊品种。但是呢，对于减量用药，一般还是认为属于“遵医嘱”的范畴。

从这个角度看，医生减量使用，也是没问题的。

既然没问题，我们的纠结点到底在哪呢？

纠结（图源网络）

（二）

其实，对于减量用药的纠结，还是在于担心出现一种叫做“治疗不足”的不合理情形，担心达不到预期效果。

比如在MTM药物治疗管理的问题清单里面，就会有“药物剂量不足”这样的问题选项，解决这个问题的办法就是增加剂量，并且监督患者严格按照这个剂量服药。

而这种担心背后的逻辑支持，其实是药物治疗的量效关系。

有什么样的用剂量，就会有什么样的药效。比如他汀类药物的量效关系，对于某个特定他汀来说，要达到什么样的低密度脂蛋白胆固醇降低的要求，就得有什么样的他汀类药物用量。

但是，这种量效关系的建立，一方面需要精准的计量方法，另一方面需要明确的药效指标。这两个内容，对于化学药物是显而易见的，纯活性成分，用重量即可计量。药效指标也明确，用血压、血脂、白细胞计数等各类指标即可测量。

但是，这些内容可能不适用于中医中药。

中医药的独特性（图源网络）

比如说，重量这种计量方式，虽然我们现在中药饮片也是论克卖，但是中药的药力不仅与重量有关，还与药材质量有关，而药材质量又与产地、加工、炮制等一系列因素相关。所以，单凭用量不能完全代表药力。

正因为如此，药典上很多中药的用量，都是一个区间，是一个范围。患者用药后效果不明显时，中医师往往也不会一味的加量加量，而是会调整组方配伍。

再比如说，中药的药效也不是用几个指标就能衡量的。我们总说，治疗高血压的中药，目的不是为了降压，用血压值的降低，无法衡量和表征中药的药效。

正因为如此，目前临床中药治疗的预期效果，仍然会采用一些症状的改善来表示，或者叫做证候。而这就含有不少主观性的内容，也就没那么精确。

既然在“量”与“效”的线性关系上存在问题，那么，我们也就不要简单套用量效关系来看待中药的治疗方案。用到足量，不意味着治疗充分；不用到足量，也不意味着治疗不足。

换句话说，中药具有复杂的量效关系。

复杂关系（图源网络）

（三）

那么，传统中医药理论，是怎么认识和解决这个问题的呢？

很简单，就一句话，叫做“药病相投”，根据病来确定药，这是理想状态。如果不这么做，就会造成另外两种状态，分别是“药轻病重”或“药重病轻”。

这个说法听起来就像是《管子》的轻重之术，含义也差不多。

药轻病重，病害人。药重病轻，药害人。都不好。

所以，第一种情况，如果患者因为各种特殊的机体情况，造成“病”的变化，例如体重轻、体质差、脾胃虚弱、肝肾功能不正常等，需要根据实际情况来进行个体化的减量，这其实是很正常的操作。

只不过，有时候从药师角度的处方点评或审核，看不到这些特殊情况的信息，所以会觉得疑惑。

这一类减量处方，显然是合理处方。

第二种情况，假如患者没有这些特殊情况，但是用药减量了呢？

这就涉及另外一个话题。我们知道，“药病相投”是最好的，恰如其分是最好的，传统中医讲的“一剂知，二剂愈”，大概就是这个意思。但是，现在很少有人能做到这一点了。

那怎么办呢？只能尝试，怎么尝试？从小量开始尝试。而且我们大胆的猜测，这种尝试，从张仲景那时就开始了。

换句话说，医圣张仲景那个时期，并不是中药组方配伍治疗的源。真正的源，应该更早，此乃后话。

大家看看《伤寒论》中桂枝汤的用法：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂”。

啥意思？不行再喝，不行再喝。

大家再看看《太平惠民和剂局方》中提到的丸药的用法：“凡服丸药补者，皆如梧桐子大，以二十丸为始，从一服渐加至四十丸为限，过多亦损人”。

啥意思？先少吃点，慢慢加量。

这些内容都说明了一点，搞不清楚情况的时候，用药别那么猛，慢慢来总是好的。因为很多时候，“药害人”比“病害人”要更快，更猛。

看看现在药源性疾病的比例，就知道现在整个地球的医疗背景，就是“药重病轻”。而且我们估计，现代医学很可能低估了药源性疾病的长期遗留效应。

药源性疾病（图源网络）

第三种情况，《黄帝内经》说了：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”。

啥意思呢？

在遇到含有毒性中药的中成药的时候，建议刚开始的用量小一点，用药别太满。在弄不清此类药品说明书设定的用量是“十去其十”还是“十去其六”的效果时，减量使用其实是上策。

最后，综合以上这几种情况，我们建议，一般情况下，中成药在说明书用量基础上减量使用时，可以认定为合理。当然，这个剂量也许不是最佳剂量，随着治疗监护的开展，应该及时调整。