经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》柴胡加芒硝汤证之104

经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》柴胡加芒硝汤证之第104条

三、里部病辩证

一、阳明病

二、太阴病

三、部证

四、合病、合证

4、柴胡加芒硝汤证

104、伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利。今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

已而之已，《玉函》、《脉经》、《千金翼》并无之，《外台》作热毕二字。以不之以，成本作而，盖是。

伤寒十三日不解，其证为胸胁满而呕，日哺所发潮热，且微下利，此本大柴胡证，以其潮热，故当下之。伤寒用下剂而适宜，则畅利一二次后，热解而利亦自止。今下之，始则不得利，继乃微利不止者，知前医所用下剂，是丸药而非汤药，下法不适宜故也。下法不适，则热毒自在，故利虽不止，而潮热之实证，依然未除。是当消息复下之，但以其呕多，故先宜小柴胡解外。此外字，指少阳，对潮热为里实而言。又以曾经丸药峻下，不宜再与大柴胡，故用柴胡加芒硝汤主之。经文但云柴胡证，知是大柴胡者，以其本有潮热证，且承前条而言也。

山田氏云：下之二字，衍文，盖下文下之语讹重已。而不得利（山田氏注本以作而），宋版作以不得利，今依成本改之。十三日，当作十余日，其误可见矣。

渊雷案：

山田氏以十三日为十余日之误，从成本改以为而，皆是也。删下之二字，则非。盖热性丸药不适病情，且丸性较缓，故始则不得利，继则微利不止。不得利，乃指乍用丸药后事，非指大柴胡本证。

元坚云：此证本是少阳阳明并病，以用下失法，徒扰肠胃，而邪与实依然俱存者。此证既是兼里，乃似宜早从大柴胡双解之法，而先用小柴胡者，盖以丸药误下，不欲续以快药，仍姑清和，以待外安也。且其下利，故壅实轻于大柴胡证，而燥结则有甚，是以不借大黄之破实，而殊取芒硝之软坚矣。

山田氏云：先宜以下十二字，后人掺入之文，宜删去之，何者？以柴胡非解外之药也。按阳明篇云，“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之”，其证全与本条同。但一则由攻下而致微利，一则不由攻下而自溏，故芒硝犹有所畏，况大黄乎？是以虽有潮热，不敢以攻之也。

渊雷案：

小丹波之说近是，山田说非也。凡少阳阳明并病，少阳证急者，先与小柴胡。阳明证急者，即与大柴胡。此条胸胁满而呕，阳明条胸胁满不去，虽皆有潮热，而一则微利，一则大便溏，是皆少阳证急，而壅实不甚，故先与小柴胡。阳明条胸胁满既去后，设潮热不去者，亦当消息攻其里。两条互勘，从可知也。若谓大便自溏者不可攻，则呕吐而下利者，何以主大柴胡（百七十二条——165条）？少阴病自利清水者，何以当急下（三百二十四条——321条）？下利、谵语、有燥屎者，何以宜小承气乎（三百七十八条——374条）？若谓柴胡非解外之药，则尤有说。夫谓柴胡主半表半里者，盖昉于成氏。本论于少阳阳明并病，则少阳证亦对阳明而称表称外。百五十五条（148条）云：必有表，复有里也。又云：此为半在里、半在外也。所谓表与外者，亦指少阳，可以征焉。

山田氏云：日晡所发潮热者，谓申时前后发热也。所字属日晡，大陷胸汤条，日晡所小有潮热语，可以见矣。所，犹言前后也。

《明理论》云：潮热，若潮水之潮，其来不失其时者也。一日一发，指时而发者，谓之潮热。若日三五发者，即是发热，非潮热也。潮热属阳明，必于日晡时发。

惟忠云：潮热者，热之发也，必有时矣，犹潮汐之来去以时也，所以名曰潮也。且其于常也必身热，当其发也必恶热，所以使人烦躁也。不但于日晡所，或于午未申之间，亦可以名矣。若必于日晡所而名矣，惟曰潮热足矣，复何烦日晡所字乎。

渊雷案：

丸药，盖如《千金》紫圆、备急圆之类，用巴豆为主药者。虽为丸剂，而其下迅疾，其性热烈，非伤寒热病所宜。山田氏云：医以丸药迅下之，非其治也。迅下则水虽去而燥屎不去，故凡内有燥屎而发身热者，非汤药下之则不解。今反下之用丸药，所以其热不解，徙动脏腑而致微利也。汤本氏云：凡热性病之用下剂，非为欲得便通而已，欲以驱逐热毒也。故宜用富有消炎性之寒药，如大黄、芒硝配合之汤剂，最为合宜。若用富有刺激性之热药，如巴豆等配合之丸剂，极不相宜。

柴胡加芒硝汤方：

柴胡（二两十六铢），黄芩（一两），人参（一两），甘草（一两，炙），生姜(一两，切），半夏(二十铢，本云五枚，洗），大枣(四枚，擘），芒硝(二两）。

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。

(臣亿等谨按：《金匮玉函》方中无芒硝。别一方云：以水七升，下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服，以解其外，余二升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。）

《方极》云：柴胡加芒硝汤，治小柴胡汤证，而苦满难解者。

《类聚方》云：小柴胡汤证，而存坚块者，主之。

《方机》云：若潮热不去，大便不通者（案：承小柴胡证而言），柴胡加芒硝汤主之。

柯氏云：不加大黄者，以地道原通。不用大柴胡者，以中气已虚也。后人有加大黄、桑螵蛸者，大背仲景法矣。

渊雷案：

原注所引《金匮玉函》，系伤寒论之别本，文字小有异同，非今之《金匮要略》也。今本《玉函》，本方内仍有芒硝二两，而煮服法中云，上七味，则知原无芒硝，后人所沾也。《玉函》于本方后，又出柴胡加大黄芒硝桑螵蛸汤方：柴胡二两，黄芩、人参、甘草炙、生姜各十八铢，半夏五枚，大枣四枚，芒硝三合，大黄四两，桑螵蛸五枚。上前七味，以水四升，煮取二升，去滓，下芒硝、大黄、桑螵蛸，煮取一升半，去滓，温服五合，微下即愈。本方，柴胡汤再服以解其外，余一服，加芒硝、大黄、桑螵蛸，《千金翼》同。

又案：张志聪、张锡驹，谓此方乃大柴胡加芒硝。日人和田东郭、吉益猷、刘栋、中西惟忠、浅田宗伯等，亦持此说。要之，病证自有宜大柴胡加芒硝者，然非此条之证所宜。