尿路感染，抗菌药物别乱用

最近听说了这样一件事，某药店药师网上接待了一位取“抗生素”的患者。按照国家相关规定，购买抗菌药物必须持有医生的处方，这个处方显示患者为年轻女性，有泌尿系感染和尿道炎。患者说自己找了医生，要求开这些药物。

药店的药师在审核这张处方时注意到莫西沙星，但是这个药物并不适用于泌尿系感染的治疗。

因此，药师与患者沟通：能不能回去找医生修改处方？但是患者并不理解，说：“沙星”不就是用来“消炎”的吗？跑来跑去太麻烦了，您就把药给我吧。

泌尿系感染是现实中比较常见的一种疾病，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道。这些部位正常情况下有少量“土著”菌（包括有益的乳酸杆菌和双歧杆菌等）寄殖，如果某些病原菌如大肠埃希菌入侵（比如从肛门逆行进入尿道或阴道，女性尿道短，因此更容易感染）并大量繁殖，而乳酸杆菌和双歧杆菌等正常土著不能抑制外来入侵的大肠埃希菌的繁殖。

患者会出现尿频、尿急、尿痛的典型症状，如果腔道的黏膜破损还会出现血尿等表现。泌尿系感染还可能伴有发热、腰痛等症状，也有少量泌尿系感染的患者没有明显的症状。泌尿系感染严重影响我们的日常生活（如瘙痒，疼痛，频繁如厕，坐立不安等），如果延误治疗可能会让一个小小的下尿路感染“逆流而上”变成复杂、严重的上尿路感染，危及肾脏，造成严重后果。

而患者往往碍于情面，难以启齿，要么不及时治疗，要么根据朋友的私下建议，胡乱选择“消炎药”来治疗。

但是，不合理的抗感染治疗不仅延误病情，还能增加细菌耐药性，甚至造成反复发作的迁延性感染。

而莫西沙星属于喹诺酮类药物，喹诺酮类药物抗菌谱较广，主要作用于革兰氏阴性菌，且无需皮试，因此被常用于尿路感染的治疗，但在 2018 年更新的第九版内科学中，针对尿路感染的治疗部分中提到，尿路感染不推荐使用喹诺酮类药物莫西沙星，原因是其在尿内达不到有效浓度，但既往临床医师应用该药治疗尿路感染时好像效果还不错，这种临床与书本看似矛盾的情况又该如何解释。

喹诺酮类药物

从 1962 年人们发现第一代喹诺酮类药物萘啶酸至今，喹诺酮类药物已发展第四代，有趣的是，前三代喹诺酮类药物均有尿路感染的适应症，而第四代的代表药物莫西沙星却无此适应症。

莫西沙星对社区活动性呼吸道感染的致病菌如肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等均有较好活性，尿路感染最常见致病菌是大肠埃希菌，而且泌尿道耐药菌感染的情况比较多见，且感染菌相对复杂。

与左氧氟沙星相比，莫西沙星在耐药菌和抗菌谱方面并没有优势。该药除了对敏感的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟杆菌有效外，对沙雷菌属、变形杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌均效果不佳。

尿路感染治疗

即使尿路感染选择了对致病菌敏感的药物，要发挥灭菌效果仍需要两个条件：药物到达感染灶并保证足够的药物浓度。

环丙沙星原型尿液排泄率 40%，左氧氟沙星原型尿液排泄率为 80%，而莫西沙星属于肝肾联合代谢，原型尿液排泄率不到 20%，喹诺酮类药物为浓度依赖性抗生素，故即使临床药敏试验提示莫西沙星敏感，仍不一定有效清除尿中的致病菌。

临床报道应用莫西沙星治疗尿路感染有效的案例也大多为非复杂性尿路感染，猜测治疗有效原因可能是本身为莫西沙星敏感菌感染，且感染程度较轻。

莫西沙星口服制剂和注射剂说明书中均无泌尿系感染的适应症，因此，莫西沙星治疗尿路感染还存在超说明书用药的问题。

另外值得一提的是，即使是其他类型的喹诺酮类药物也不宜作为尿路感染治疗时的首选药物。

2019 年全国细菌耐药监测报告的数据，以常见的大肠埃希菌为例，大肠埃希菌对左氧氟沙星的敏感性为 48.7%，而阿莫西林克拉维酸钾敏感性为 65.1%，头孢哌酮舒巴坦敏感性则是 86.4%，因此在尿路感染首选药物的选择上头孢菌素等其它抗菌药物可能更为合适。