压力性损伤机械通气的“爱恨情仇”

众所周知，发生压力性损伤的危险因素之一即为力学因素，是指长时间的作用于人体皮肤的压力未释放而导致相应底层皮肤组织受损，是危重症患者活动能力受损的严重并发症之一。长期以来，众多研究发现将患者床头抬高＜30°被认为是一种较好的减少患者骶尾部以及其他皮肤区域压力性损伤的一种较好策略。

但是在ICU等重症科室中，多数患者因为病情的需要，须进行机械辅助通气，并且需要较好的镇静镇痛，有指南就指出对于行机械通气的危重患者而言，可以将患者床头抬高＞30°来降低发生呼吸机相关性肺炎的风险。因此不难看出，为了减少压力性损伤发生的风险我们需要进行床头抬高角度变小，而对于气管插管患者而言又需要床头抬高来进行减少呼吸机相关性肺炎，因此作为一名重症护士，对于行气管插管的患者，面对三者的“爱恨情仇”，我们在实际的临床护理工作中，又将怎样取舍？

其实早在上个世纪七十年代就有病理生理学家通过实验发现在正常人体中，需要对皮肤施加至少120mmHg的外部压力才能够阻断血液流动，但是对于老年患者而言，因为皮肤松弛脂肪组织减少等，只需11-30mmHg就能阻断皮肤血管流动。同时还发现对于一些较年轻的重症患者，即使施加较低水平的压力，其皮肤组织灌注受损恢复的时间相对于正常人而言较长。

1974年丁斯代尔等学者通过实验发现，当施加于皮肤的压力大于毛细血管压力（12-32mmHg）时就能产生局部皮肤组织的缺血，当持续施加70mmHg的恒定压力两个小时就会产生明显的肉眼可见的缺血性皮肤改变，这一实验结论时至今日仍作为临床护理工作至少两小时为患者翻身的根据之一。因此，后续的研究都认为压力是压力性损伤的主要罪魁祸首！

在ICU中，行机械辅助通气镇静镇痛的患者恐怕十分多见，为了减少呼吸机相关性肺炎的发生将患者床头抬高往往被认为是一个较为有效的策略，但是有学者就指出床头抬高可能对患者的皮肤完整性可能会产生有害影响。然而现实却是，只有较少的临床试验数据支持这一论断，并且也没有高质量的实验来探究随着气管插管患者床头抬高角度的变化，其皮肤所承受的压力变化以及发生皮肤完整性破坏的概率大小。

直到近期弗吉尼亚州立大学玛丽·乔·格拉普教授团队通过测量神经外科ICU，呼吸科ICU和综合ICU共113位气管插管患者在不同床位抬高角度时易发生压力性损伤皮肤的压力变化，发现随着床头抬高角度变大，其肩胛骨所承受的压力明显变小，但是骶尾部、髋关节以及足跟所承受的压力变大的幅度相对较小。

当床头抬高使患者骶尾部，髋关节以及足跟部等皮肤压力变为32、45、60mmHg时观察患者皮肤的状况。其数据结论让人意想不到：即使皮肤所承受的压力绝大时候高于60mmHg，也较少有患者皮肤完整性受到破坏的记录，也即气管插管患者床头抬高的角度大小与患者是否发生压疮并没有显著的相关关系。最后研究团队指出，压力性损伤的发生是一个复杂的、多因素的过程，虽然长时间的皮肤承受压力是导致这个过程的因素，但所占影响相对较小，或许患者压疮的发生是患者多重因素导致的结果。

因此，在实际重症临床护理过程中，究竟床头抬高能为气管插管患者带来何种受益或者何种损伤？或者应该怎样的权衡？都需要我们今后不断的进行大胆的猜想，不断的进行循证护理求证。学科的发展需要不断的积累付出，为患者的临床结局向好的方向发展，是我们每一个临床护理团队的不懈追求。

参考文献

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