伤寒论六经辨治“皮肤病”心法

（一）欲取经方治皮病，《伤寒》仲景未言明

经方概念，有广义与狭义之分。广义之“经方”，概指古代医家经过长期的临证实践，反复摸索验证得来的确实有效的经验之方。东汉史学家班固所撰写的《汉书·艺文志》是最早的目录学文献，载有“经方十一家”、“医经七家”的记录。并对经方有一段精辟的论述，其曰：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”从班固对经方的论述可知，经方治病，是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热虚实，并根据疾病症状反应在表、在里的不同，治用不同的方法，使人体恢复阴阳平衡。这里所谓的经方，就是指的古代医家在长期的临证实践中，经过反复验证得来的，确实有效的经验方剂。按一般之说法，多指宋以前各医家搜集或积累起来的有效方剂。

狭义之经方，指《伤寒杂病论》（《伤寒论》、《金匮要略》）上所载的方剂。医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，著《伤寒杂病论》，创造性地将理、法、方、药熔为一炉，将亡佚书籍中的经方保留下来，并自创了不少疗效确凿的经典名方，垂范后世。是书被后世医家誉为“方书之祖”，是当之无愧的。考《伤寒论》计有114方，《金匮要略》计有205方。其中两书重复方计有62首，除去重复者，共计257方。这就是所谓的狭义之经方。本书所论述和应用的“经方”，亦即指此。

然以《伤寒杂病论》中之方治疗皮肤病，其明言者寥寥。仅见《金匮要略》中数条文，如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治》有“浸淫疮，黄连粉主之”；《百合狐惑阴阳毒病脉证治》有“蚀于下部则咽干，苦参汤主之……蚀于肛者，雄黄熏之”；《妇人杂病脉证并治》有“妇人阴寒，温阴中坐药，蛇床子散主之……少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”等等。以此观之，似乎取《伤寒杂病论》方治疗皮肤病颇难。其实不然，真正指导用《伤寒杂病论》方治疗皮肤病的有力武器，就是张仲景创立的六经辨证。

（二）若能窥得长沙趣，取道六经功效宏

“长沙”，代指仲景，因传说张仲景曾做过长沙太守。意为若想用经方治疗皮肤病取得好的疗效，窥懂张仲景《伤寒论》的旨趣，就必须弄懂六经辨证的真正内涵，从六经辨证入手。那么，何谓六经？六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴。六经辨证就是三阴三阳辨证，即《伤寒论》“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少阳病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”。

正如前所述，六经是以八纲为核心，六经辨证是八纲辨证的系统化、具体化。同时，六经辨证又涵盖了脏腑、经络辨证。六经病中，根据阴阳特性，三阳病表示正气盛、抗病力强、邪气实，病情一般呈亢奋状态，因而三阳病多属热证、实证，概括为阳证；三阴病表示正气衰、抗病力弱、病邪未除，病情一般呈虚衰状态，因而三阴病多属虚证、寒证，概括为阴证。就六经的表里而言，一般而论太阳属表，其余各经病变均属里。

太阳病——表阳证——麻黄汤、桂枝汤

阳明病——里阳证里 实热证——白虎汤、三承气汤

里虚热证——竹叶石膏汤

少阳病——半表半里阳证——小柴胡汤、四逆散

太阴病——里阴证—— 里实寒证——外台走马汤、三物备急 丸、桔梗白散

里虚寒证——四逆汤、理中汤

少阴病——里阴证——四逆汤、通脉四逆汤

厥阴病——半表半里阴证——乌梅丸

皮肤病因具有不同于内科疾病之特殊性，如常以局部皮疹为主诉，考察其病变亦多在局部，故多重视对局部皮损的辨证。如局部皮疹色红，多辨证为热；色白，辨证为寒；皮疹肿胀渗液，辨证为湿；局部皮疹瘙痒，辨证为风等等。若伴有整体证候的出现，按传统辨证思路，亦常采用脏腑辨证、其次经络辨证、卫气营血、气血津液辨证等。举例如带状疱疹，中医古籍称为“蛇串疮”、“缠腰火丹”等，认为本病因心肝风火，或肺脾湿热所致。《医宗金鉴》曰：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者……属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。”此以脏腑辨证为主要依据。现代中医各家临床报道，亦常遵循此辨证方法，或结合气血津液辨证，或结合经络辨证。现代中医高等院校6版教材《中医外科学》关于“蛇串疮”辨证亦分肝胆郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀三型论治，也是以脏腑辨证为常用辨证方法。而罕见以《伤寒论》六经辨证为临床辨证依据的。如果因此而舍弃六经辨证，仅仅依据脏腑辨证来治疗带状疱疹，良法废弃不用，殊为可惜。

笔者多年临床中，遵循《伤寒论》六经辨证规律，将经方活用于带状疱疹的治疗，取得非常好的效果。大体而言，如病初起，有寒热，则常在太阳，或转入少阳，或呈三阳合病，麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者，热从湿化，湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或阳明下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚，大便难，则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴证候，如脾虚便溏，可用理中汤；阳虚肢冷，则在少阴，必用四逆汤救之；若兼见恶寒、脉沉细、但欲寐者，则又是太阳少阴两感，以麻黄附子细辛汤主之；又或厥阴寒热错杂，现乌梅丸证，或柴胡桂枝干姜汤加附子证。可见，带状疱疹的各期辨证，均未出六经轨范，均可以六经辨证来统筹，且具有辨证步骤简洁、严谨、规范，处方药味少、加减规范等特点，具有明显的优势。所以掌握好六经辨证，不仅可辨治伤寒外感，更可以统治百病，亦可以辨治各类皮肤病。古今中医大家，无不明此理。故清代伤寒大家柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”

（三）先辨六经定主向，阴阳表里虚实清

如何以六经辨证辨治皮肤病？笔者认为：先辨六经，次辨方证；辨六经定主向（主向，即大方向），辨方证是尖端（尖端，即辨证论治的尖端）。

辨六经，首先辨清所在何经，在三阳经？还是三阴经？三阳经中，是在太阳、阳明，还是在少阳？三阴经中，是在太阴、少阴，还是在厥阴？六经提纲是辨清六经之重要依据。六经提纲分列于各经篇首，起提纲挈领作用，高度概括了该经病证的共同特征。凡病见此特征者，即可断定为该经之病，选用该经之合适方剂治疗。

太阳病提纲：脉浮，头项强痛而恶寒。属于太阳病类方证的有麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤等方证。

阳明病提纲：胃家实。属于阳明病类方证的有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、大黄甘草汤、瓜蒂散等方证。

少阳病提纲：口苦、咽干、目眩。属于少阳病类方证的有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤等方证。

太阴病提纲：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。属于太阴病类方证的有理中汤、四逆汤、大建中汤、吴茱萸汤、甘草干姜汤等方证。

少阴病提纲：脉微细，但欲寐。属于少阴病类方证的有四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤等方证。

厥阴病提纲：消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下利不止。属于厥阴病类方证的有乌梅丸等方证。

（四）次寻方证最难对，沥血呕心功乃成

何谓方证？方证，即方剂的适应证。辨方证就是辨方的指征、辨方的证据、辨方的适应证。辨清六经，是六经辨证的第一步，若没有第二步的辨方证，仍不能开出对证的处方。如辨某一荨麻疹患者，起病症见风团、瘙痒外，尚见恶风寒、口中和、脉浮。根据六经提纲，易辨出此属太阳表病。但太阳病证有麻黄汤、桂枝汤两类方证，据此尚不能断定是麻黄汤证还是桂枝汤证，故须进行第二步的辨方证。若患者有汗出、恶风、脉浮缓或浮弱，至此，方能断定属太阳中风之桂枝汤证。由此可见，但辨六经是远远不够的，辨准方证，才是临床准确选方的关键。中医治病有无疗效，关键就在于方证是否辨的正确。《伤寒论》第317条中就告诫曰：“病皆与方相应者，乃服之。”足见辨准方证之重要性。

病证与方相应，即是方证对应。历代医家对方证都有着深刻的体会。如唐代医家孙思邈在《千金翼方》序文中说：“今以方证同条，比类相附，需有检讨，仓卒易知。”孙氏感慨“江南诸师秘仲景方而不传”之陋习，在整理《伤寒论》时，采取了“方证同条，比类相附”的方法，使有证有方，方证对应，一目了然，便于学习检讨，便于备急应用，厥功甚伟。清代医家柯琴著《伤寒来苏集》，首次采用了以方名证，以经类证的编集方法，令人耳目一新。其在《伤寒附翼》中强调：“仲景之方因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。”即强调证与方的对应，体会甚深。清代医家徐灵胎在阐释《伤寒论》时亦强调方证对应，著《伤寒论类方》，以方类证，方以类从，证随方列，重点论述各方证的病机治法，非常切合临床实用。日本著名汉方家吉益东洞，日本古方派代表人物，有日本的“张仲景”之美誉，毕生倡导仲景学说，著《类聚方》、《药征》。曾非常概括地强调“《伤寒论》惟方与证耳”，可见其对方证对应的重视程度。现代经方大师胡希恕更是一语中的地说：“方证是辨证的尖端。”他认为，不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实到辨方证上来。伤寒大家刘渡舟亦认为，方证“乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙”。所以，《伤寒论》六经辨证的根本，就在于辨方证，抓住了方证，就等于抓住了六经辨证的精髓。

六经辨证的精髓在于辨方证，但认准方证并非易事，“次寻方证最难对，沥血呕心功乃成”，意即不经一番呕心沥血、殚精竭虑的方证领悟和临床方证实践功夫，是掌握不好辨方证的。

如何辨方证？辨方证关键在于抓主证。什么叫主证？刘渡舟有段话说得很好：“什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候……六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据……因此，只有先抓主证，才符合辨证的思维方法。”这里的主证，必须要与“主诉”进行区别。现在中医病历书写，基本参照西医病历规范而定的。对于病史的记录，首先就是“主诉”这一栏。主诉的定义是：病人来诊时最主要、最痛苦的症状和体征及发病时间。它和主证有什么区别呢？还是以前一个荨麻疹病人为例，他的主诉是：皮肤起风团、瘙痒，发作1周。但这是不是辨方证要抓的“主证”呢？不是！对于这个病人，真正提示辨出桂枝汤方证的不是风团、瘙痒，而是恶风、自汗出、口中和、脉浮。风团、瘙痒只是病人最痛苦、最需要医生解决的症状、体征。由此可知，在辨证时，不能受主诉的左右而影响自己的抓主证、抓方证。当然，有时主诉和主证是重叠的，或者说主诉提示了主证，如往来寒热、胸胁苦满，提示可能是小柴胡汤证；口渴甚而小便不利，提示可能是五苓散证；大热、大汗、大渴、脉洪大，提示可能时阳明白虎加人参汤证等。但更多情况下，特别是对皮肤病的辨证中，主诉和主证并不重叠，“主诉”常常是局部的皮损表现，而“主证”常常是反映整体病机状态的关键证候表现，也可以称之为辨证的“关键点”，或者叫辨证“眼目”。这些“眼目”、“关键点”大多在《伤寒论》方证条文中有高度的概括，如“汗出、恶风、脉浮”的桂枝汤方证；“脉浮、消渴、小便不利”的五苓散方证；“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的小柴胡汤方证；“心下悸、头眩、身动、振振欲擗地”的真武汤证等。辨证时抓住了这些“眼目”、“关键点”，就基本能抓住主证，也就能抓住方证。这需要临床医生既要熟悉经方条文，达到熟烂于胸，脱口而出；又要学会匠心独运，独具慧眼，于纷繁复杂的症状中把握真正主导病机的“眼目”、“关键点”，从而辨出方证。

如治马某，男性，60岁，2005年7月9日初诊。全身泛发红色风团，伴瘙痒3天。来诊前在外院以西药抗过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团，伴瘙痒甚，口干、心烦躁、无汗、恶寒、无发热，二便可。舌质偏暗，苔根白厚微腻，脉浮稍数。诊断：急性荨麻疹。予两方。

处方一：大青龙汤：麻黄8g，桂枝7g，杏仁8g，大枣10g，生石膏45g，炙甘草5g，生姜2片。1剂，水煎温服，嘱服后忌吹风扇、空调，宜在家休息以候少少发汗出。

处方二：桂枝加葛根汤加石膏：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大枣10g，生姜2片，葛根15g，生石膏40g。1剂。嘱次日水煎温服。将息如前。

二诊：2005年7月11日。风团瘙痒明显减轻，恶寒消失、心烦消，口干多饮，小便少，不甚通畅感，舌暗，舌前部无苔，根黄厚而剥，脉浮细稍数。

处方五苓散合猪苓汤加味：猪苓10g，茯苓12g，泽泻15g，白术10g，桂枝10g，滑石15g，阿胶（烊化）7g，薏苡仁30g，荆芥10g，白蒺藜15g，炙甘草5g。3剂，水煎服。

三诊：2005年7月14日。风团已不再起，瘙痒消失，仅夜间轻痒，口干明显好转，小便通畅。舌暗苔少，根黄腻减，脉浮细略弦。继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。

此案中患者虽主诉身起风团、瘙痒，发病3天。但辨证的“眼目”、“关键点”并非是风团、瘙痒。因为单凭风团、瘙痒症状，无法辨证出是什么证，既无法辨出传统的风寒、风热证，亦无法辨出六经的太阳、阳明证，更无法辨出是麻黄汤类证还是桂枝汤类证。所以我们辨证不能仅仅着眼于主诉，必须抓主证。若熟悉《伤寒论》条文第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”该患者的无汗、恶寒、烦躁、脉浮数诸症，恰属大青龙汤方证。这就是该荨麻疹患者的辨证“眼目”、“关键点”。它反映了正气抗邪于表，欲作汗而不得汗出，内热不得外越这样一个病机状态，故用大青龙汤解决这个病机状态。至于为何仅服1剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤，亦是遵其中煎服之法：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”笔者预料1剂即能发汗出，患者年已六旬，不可再剂，必以桂枝汤类方继之。此是《伤寒论》治法中之定法，不可违背。二诊时，出现口干、多饮、小便不利、脉浮诸症，则又提示属于五苓散方证的“眼目”。《伤寒论》第71条曰：“若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。”故用五苓散。至于合方猪苓汤，是考虑患者舌前部无苔，根部剥苔，有伤阴之虑，故合方用之。

综上所述，可知六经辨证之核心就在于辨方证。而要做到辨准方证，达到每治皆能方证对应，非下一番呕心沥血的功夫不可。

（五）尚有病机繁且变，病合病并常相行

病合、病并，即指的合病、并病，为了诗句平仄需要而倒写。合病，指两经证候同时出现；并病，指一经证候未罢，另一经证候又出现。因临床上病机复杂多变，更多见的是合病与并病。出现合病与并病时，宜两方证，甚则三方证合方而治。《伤寒论》中常见的合病方证如太阳阳明合病的葛根汤方证、大青龙汤方证、越婢汤方证、白虎桂枝汤方证等；太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证、黄芩汤方证等；少阳、阳明合病的大柴胡汤方证、小柴胡加芒硝汤方证、柴胡加龙骨牡蛎汤方证等。并病方证如太阳阳明并病的葛根黄芩黄连汤方证、太阳太阴并病的桂枝人参汤方证等。

事实上，临床中运用经方治病更多的是合方的运用。合方运用的目的，是求得契合复杂的病机；合方运用的结果，则极大地拓展了经方的适应范围。合方运用临床案例不胜枚举。现举例如下：

彭某，男性，57岁，患银屑病红皮病。以反复全身红斑脱屑10年，加重并发热2周入院。入院后仍发热，最高体温39.5。辨证为火毒夹湿夹瘀，处方以犀角地黄汤加减，配合西药益宝世灵、骁悉、阿维A等处理。患者仍高热不退，每日体温在38.4～39.5波动。

至笔者值夜班时，体温又升至39.0，时有恶寒，一直无汗，口稍干，不多饮，小便稍黄，稍体倦，纳可。体查：头面全身弥漫性红斑、肿胀，伴大量叶片状脱屑，肤温高，扪之灼热。足背、足踝轻微水肿。舌淡红，略暗，苔中白厚，脉弦数。予小柴胡汤合葛根汤加减：柴胡30g，黄芩10g，党参10g，法半夏12g，麻黄9g，桂枝12g，赤芍10g，葛根30g，石膏60g，紫草10g，蜂房30g，土茯苓30g，大枣10g，炙甘草6g，生姜9g，1剂。

当晚8时40分服药，至11时，体温即降至37.5，次晨体温36.7。且全身红斑明显地减退，面部红斑基本消退，肿胀亦明显减轻，后未再发热。

本案辨证即属太阳、阳明、少阳三阳合病。虽高热，而仍恶寒、无汗，此太阳表实仍未解；体倦、脉弦细，乃邪入少阳；口干、脉数，为兼入阳明。《伤寒论》少阳篇曰：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”此案即以少阳证为主，兼太阳、阳明合病。故法宜治少阳为主，以小柴胡汤合葛根汤加石膏诸药。方证对应，则如鼓应桴，1剂而热退不再反复。

经方与经方常合方使用，仲师已率先垂范，如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等。经方亦可与后世时方合方使用，经方为何要与后世时方合方使用？刘渡舟曾有一段非常精彩的论述：“中国之文化，上下五千年，历史悠久，英雄辈出，继仲景方之后，如雨后春笋，又产生了数以万计的时方，使方剂学大兴。方有古今之异，格调不尽相同，但他们都具有血缘的内在关系，以及与之不可分割的家族史……应当兼收并蓄，使其古今相互补充，互相借鉴，因证制宜，把古、今之方，变成一个既有淳朴的古意，又有灵活的新态，且能切中病情、一针见血地达成古今接轨创举。”

这里必须强调一点，经方与时方的关系。经方与时方不是平行的关系，也不是对立的关系，而是源与流的关系，经方是源，时方是流。现在常说某人是经方派某人是时方派，经方派者讥时方派不懂辨证，处方用药信马由缰，加减药味随意而为；时方派讥经方派泥古不化、不知变通，并谓“古方今病不相能”。似乎经方、时方完全对立。这种观念是极端错误的。刘渡舟曾说：“《伤寒论》为方书之祖，比做母亲是方之源，而时方如同子孙，乃是方之流也。有源才能有流，有流才能取之不尽，用之不竭……从临床出发，用实事求是的态度，把时方与经方进行巧妙的结合，用古方以补时方之纤弱，用时方以补古方之不全。既对经方有深刻的认识，又对时方有扎实的功夫。”刘氏用极大的热情和深厚的临床功底，创造了很多经方与时方合用接轨的新颖范例。如治疗湿温病之胸满心烦不寐，用栀子豉汤合三仁汤接轨；治疗心脏心率过缓脉来迟而心悸气短，用麻黄附子细辛汤与生脉饮接轨；治疗小儿尿床久不愈，用麻黄汤合六味地黄汤接轨等等。认为，“把经方、时方有机而又恰如其分的形成古今接轨，既开创伤寒学科向前发展的新方向，也是方剂学的一大进步，实为中医药学的发展开拓了新途径”。刘氏之见解与经验很值得学习。笔者亦深有体会，如治疗荨麻疹常以小柴胡汤合升降散、合藿香正气散、合香苏散、合平胃散、合桃红四物汤等等合方使用，疗效颇佳。

（六）局皮整体勿相忘，整体得调疹得平

中医学的最根本特点之一是整体观。中医学的整体观，就是把人体内脏和体表各部组织、器官看成是一个有机的整体，彼此密切联系，不可分割。同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响。既强调人体内部的统一性，又重视机体与外界环境的统一性。在皮肤病中，“有诸内，必形诸外”，局部的皮损表现必然与内在各脏腑器官、组织功能的失调有关，且相互联系与影响。所以，在中医辨证论治上，绝不能“见皮治皮”，仅仅以局部皮损辨证来代替全局、代替整体。如一见红斑风团，即辨为风热而疏风清热；一见肿胀渗液，即辨为湿热而清热利湿；一见干燥脱屑瘙痒，即辨为血虚风燥而养血润燥等等，其结果往往导致临床无效。而应从整体观出发，从全局性考虑，将患者整体性的症状与局部皮疹表现结合起来，进行综合的思辨，得出恰当的证，确定治法方药。这样，不但整体证候得到改善，且局部皮疹亦能消退。古人云：“见痰非治痰，见血非治血，识得个中趣，方为医中杰。”说的就是这个道理。所以在辨治皮肤病的时候，亦须“见皮非治皮”，非为不治皮，乃是不能为局部皮损所一叶障目。

试举例分析之：

1.当整体证候非常突出时，辨证时不能仅仅着眼于局部皮损。

欧某，女性，52岁。慢性荨麻疹反复2个月，于2006年1月20日来诊。前医先后予开瑞坦等抗过敏及中药汤剂治疗，控制不佳。至1月19日，风团发至遍身，瘙痒剧烈。急诊给予地塞米松针等抗过敏治疗。当晚稍缓，次日又甚。现遍身风团，色红灼热，瘙痒剧烈。患者素来怕冷，每至经期背冷。面色倦怠无华，面轻度浮肿，疲劳甚，手足冷，舌淡暗，苔白润，脉沉细稍数。四诊合参，可知此非热证，乃阳虚里寒，内有水饮，呈太阳、少阴合病。故为疏真武汤4剂：白术10g，熟附子5g，茯苓15g，白芍10g，干姜5g，生姜2片。药后风团瘙痒全消，且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固。3月1日以他症来诊时，风团一直未发，且精神焕发，面部光泽许多。

荨麻疹，医者多从热论治，多用凉药。究其所因，皮肤鲜红色风团，扪之灼热，瘙痒剧烈，痒甚则心烦，见症多呈热象，所以用凉药居多，或清热，或凉血。但并非所有荨麻疹均属热证，其寒证者亦常有之，麻黄桂枝四逆剂等温药亦有适用之机。辨其属寒属热当注重整体观，不能仅仅以皮疹为凭据。该病人有红色风团及皮疹灼热，为何不辨证为热证？原因就在于从整体观来看，病人长期怕冷，经期背冷甚，疲劳倦怠，面色无华而浮肿，阳虚内饮之象十分明显。虽然皮疹似乎表现为热证，但整体的虚寒证非常明显，显示出机体的衰弱状态，若仍用寒凉药，轻则其病不解，重则更伤人正气。故用真武汤1剂温阳利水，虽无一味疏风清热止痒药，其病却能迅速得解。

2.应透过局部皮疹的表象看到内在整体病机的本质。

张某，女性，32岁，2009年6月17日初诊。面部红斑疹反复6年。多方治疗未效。红斑伴灼热、干燥、细屑、瘙痒。手足冷，怕冷。舌体胖大，苔薄腻，脉沉细。常腰酸，痛经，口干，大便干。予苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤：茯苓15g，五味子5g，干姜5g，细辛3g，法半夏10g，杏仁10g，酒大黄3g，薏苡仁30g，炙甘草6g。服14剂后，面部红斑及灼热干燥瘙痒明显减轻。再改予潜阳丹合封髓丹加减，7剂而愈。

患者皮疹干燥灼热，单从皮疹辨证考虑，很容易得出血虚血燥夹热的病机，而以滋阴养血、润燥清热之药对应之。其结果必至无效，原因就在于抛却了整体辨证观。患者的胖大舌、腻苔，以及沉细脉，反映出机体内有水饮，结合手足冷、怕冷等整体证候，说明整体的病机本质并非单纯的血虚血燥，治疗亦不能用滋阴养血、润燥清热之药。故透过这些表面征象，深入其内在的病机应该是，由于水饮之邪内阻，三焦气道不畅，津液不能正常上承，导致肌肤失于濡养，故出现面部皮疹干燥脱屑，口干等症状。《内经》云：“肾苦燥，急食辛以润之。”本病人即是由于肾虚，阳不化气，膀胱不能蒸腾气化，水饮内停而表现出干燥之象。故治疗亦是先祛其水气，用苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤辛温之药发散之。水气得祛，三焦通畅，津液自能运行无阻而上承，肌肤自能濡润，皮疹自能得愈。

3.整体症状与局部皮疹看似毫无联系，实则内在联系非常密切，不可忽略。

何某，男，63岁，2009年3月27日初诊。躯干四肢散发暗红色结节性丘疹，瘙痒10余年。半球形隆起，瘙痒剧烈，夜间瘙痒难寐，胃纳欠佳，心下痞胀，饮食不慎即腹泻，时大便干。舌暗红苔白，脉弦。予半夏泻心汤加味：法半夏10g，黄连3g，黄芩10g，党参10g，干姜9g，大枣30g，炙甘草9g，全蝎7g，威灵仙10g，枳壳10g，白鲜皮30g，7剂。药后瘙痒明显减轻，心下痞减轻，胃纳增。再予15剂巩固而愈。

从现代医学来看，患者有慢性胃肠炎，平素胃纳欠佳，心下痞胀，饮食不慎即腹泻，时大便干。似乎与皮肤结节性痒疹之病毫无关系，现代医学治疗亦是分而治之。但中医的整体观认为，人体是一个整体系统，其内在的各脏腑器官之间及与皮肤体表是有紧密联系的，其生理病理都是互相影响的。故治疗上亦需把握其内在联系而考量之，审度之。故中医治病常常是一人身上各科不同之病，却能用一方而统摄之，痊愈之，其关键要诀就在于中医的整体辨证观。本案即是一例，综合其证候分析之，乃少阳之热又见脾胃之虚寒，故既见心下痞、口干、大便干，又见纳差、饮食不慎即便泻。热蕴皮肤，不得宣泄，则瘙痒剧烈时阵发性加剧，脾虚日久，气血不足，皮肤失于濡养则皮肤粗糙，皮疹结节坚硬肥厚。故治疗用半夏泻心汤辛开苦降清少阳热，温太阴脾，使肝脾得调，气血得生。针对皮疾仅仅用白鲜皮、全蝎、威灵仙通络止痒，不尽治皮而皮疾得愈，而胃肠诸不适亦得缓解。

综上所述，整体观是中医的根本特点之一，对于指导临床具有很重要的意义。在皮肤病辨证过程中，注重整体观，运用整体观的具体法则，不囿于皮疹的局部变化。把人体五脏六腑功能与体表、经络等有机地联系起来考虑问题，把人体放在天人合一的大环境中来考虑问题，这样，得出来的辨证结论才更为全面，更为可靠，处方用药疗效才会更高，更有效。

（七）无症奈何难辨识，当责四诊未曾精

皮肤病由于多以局部皮疹不适来诊，有些皮肤病如扁平疣、寻常疣、痤疮、唇炎、局部的湿疹、皮炎等，常常全身症状缺如，中医辨证颇感为难，似乎陷入“无症（证）可辨”之境地，很容易先入为主地使用套方套药来应付。如考虑扁平疣、寻常疣为病毒感染而用板蓝根、蒲公英等清热解毒；认为痤疮就是肺风粉刺而用枇杷清肺饮清肺胃热；湿疹、皮炎有渗液瘙痒则自然利湿、止痒。此种辨证思路乍一看似乎顺理成章，其实违背了中医辨证论治的基本精神。

中医理论认为，“有诸内，必形诸外”，人之得病，必有其内在阴阳失衡之处，而内在阴阳的失衡，必然形彰于外，为医者所察知。察知之法，不离望、闻、问、切，四诊而合参。望诊，望神、色、形、态；闻诊，闻声音、气味；问诊，问既往病史、现在症及一切有关病情的信息；切诊，切肤、切脉。四诊不用，仅凭主观用药，是不可与谈辨证识证；四诊已用，察而不知，当责四诊不精；四诊已察知，然证候纷繁复杂无从下手，是对证候信息分析处理的能力不强。譬如望诊，病人体质之虚实，常常可一望而知。若体瘦肤白、面色无华、手足逆冷、天不冷而身裹厚衣，显然偏虚寒之证。若医者全然不理会望诊所得，或视而不见，或根本就不会使用望诊。仅仅关注于局部之皮疹，得出扁平疣之诊断，然后开出清热解毒抗病毒的板蓝根、败酱草，配上活血化瘀的桃仁、红花、赤芍、莪术，再加上平肝散结的龙骨、牡蛎、石决明等等。如此凑杂成方，疗效之差是可以想象得到的。所以，掌握好四诊技能，重视四诊收集到的信息，重视整体体质与局部皮损的关系，对于皮肤病的辨证大有裨益。

其中，方证体质非常重要。所谓方证体质，是从体质方面对方证的界定。对于正确理解经方方证很有帮助，也能有效指导临床。在方证体质方面，日本汉方经验值得学习。如当归芍药散体质，汉方喻之为“虚弱美人体质”，其特征是：以阴虚体质之虚证瘀血（血虚）与水毒为其目标。第一呈血色不佳，颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老，总是带有灰垢之象，其色不艳。肌肤干燥不润，皮下兼有水气，故血液循环不良，肌肤松弛，下腹一般无抵抗和压痛。与之相对的是桂枝茯苓丸体质，汉方喻之为“女中丈夫体质”，其特征是：多用于妇女，其体质比较强壮，所谓实证颜面多红者，腹部大体充实，脐两侧尤其左下腹更为充实，触之有抵抗，大多伴有压痛1。此方证体质，正是判断方证对应之重要依据。

林某，男，25岁，2009年8月28日初诊。面部扁平丘疹半年。外院中西药治疗3个月未效。查：两侧面部散在淡褐色扁平丘疹数十个，互不融合。舌淡红，苔薄，脉细弦。诊断：扁平疣。中医辨证属少阳小柴胡汤方证，处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，大枣20g，生姜10g，甘草6g，板蓝根15g，薏苡仁15g，牡蛎15g，7剂。药后疣体全部脱落，继服7剂巩固。

本病人除了面部扁平疣以外，似无更多可资辨证之证候。医者苦于“无症可辨”，处方无从措手，很容易因此参考现代医学观点，认为是病毒感染性皮病，而开出板蓝根、紫草、蒲公英等寒凉清热、解毒、抗病毒中药组方治疗，然得效者寡，失效者众。笔者断定为小柴胡汤证，予小柴胡汤加减服后疗效显著。为何？因从其体质状态判断得出。小柴胡汤体质是什么样的呢？日本汉方大家矢数道明在《临床应用汉方处方解说》中有较准确的归纳：“本方有其适应体质，故能改善其特有体质。即身体一直较瘦或筋骨质，所谓易患结核病之倾向，其特征为脉既有力，腹壁又紧张，胸胁苦满（表现为胸内有壅塞胀满之苦，心窝部发硬，肋弓下有压迫性苦痛，肝区有抵抗和疼痛等感觉），上腹角狭窄，为本方特有之疾患，用本方能改善其体质。用于体质改善时，不宜局限于往来寒热呕吐等，胸胁苦满症状不甚明显者，亦可用之。”本病人即表现为瘦弱筋骨质，正反映出其小柴胡汤体质，故用之即效。

（八）通神最是圆机法，独运匠心效可惊

熟练运用经方拓展于皮肤病的辨治，获得可期待的疗效，还需要一种圆机活法、匠心独运的灵思与妙想。比如，黄连阿胶汤治疗“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”，但却可以移治手指干燥脱皮龟裂之指掌角化症，或者面部红斑干燥脱屑瘙痒之敏感性皮炎、激素依赖性皮炎等。这就需要圆机活法，灵活地考虑问题。讲方证对应，但必须注意，切莫将方“证”对应变成方“症”对应。方证对应不是简单的表面的症状相符，而是医者通过表象症状探寻其内在的病机，病机一致，适合某方，才是方证对应。所以，在临床中不能死守《伤寒论》条文，以《伤寒论》条文中之某证候，去套临床中出现之某证候，来实现“方症对应”，而是必须通过《伤寒》条文，读懂内在的病机，在临床中“见病知机”，抓住病机关键，达到“方证对应”。黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤，心火亢盛。那么外在的证候表现呢？既可以是心烦失眠，也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、脱屑、龟裂等，二者病机一致，故能治之。

《素问·示从容论》曰：“夫圣人治病，循法守度，援物比类。”强调在辨证论治过程中，要善于取类比象，举一隅而反三。拓展经方移治皮肤病尤需如此，要善于联想，取类比象，开拓思路。如四逆散治四逆，拓展移治肢端青紫、网状青斑者，因其阳郁一也；又如，当归贝母苦参丸本治疗妊娠小便难，拓展移治女性面痤油腻甚、而有血虚貌者，因面油腻为湿热证，与下焦湿热小便难一也；其他如泻心汤本治疗阳明证之吐血衄血，拓展移治面部痤疮、体质壮实、大便秘结者；薏苡附子败酱汤本治疗肠痈、肌肤甲错，拓展移治鹅掌风之手部肥厚粗糙甲错者；甘草泻心汤本治疗肠鸣下利、狐惑病，拓展移治拔毛癖等。

综上所述，若能从以上八个方面，深刻理解《伤寒论》六经辨证和方证对应的内涵，并勤于临床实践，玩味体悟，融会贯通，则自能拓展经方辨治皮肤病并取得很好的疗效，而于古人言“六经能衿百病”益信不诬也！

本文出处《伤寒论六经辨证与方证新探——经方辨治皮肤病心法》（欧阳卫权著，中国中医药出版社出版）