警惕老年人身边的隐形杀手，莫让髋部骨折成为老年人的“人生最后一次骨折”

作者：宁波市第二医院 庞清江 余霄

老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中的一种常见且严重的类型，致死、致残率高，医疗花费巨大。人们应该对老年髋部骨折有最基本的认识，引起重视并且在日常生活中采取措施加以预防，尽量减少老年人发生髋部骨折的概率。下面为大家介绍老年髋部骨折的概念、诊断治疗以及预防措施。髋部骨折一般是指股骨颈及股骨转子间骨折，股骨颈骨折为间接外力传导所致，扭转伤为主要致伤因素，占髋部骨折的69.6%；股骨转子间骨折为直接外力所致，跌倒摔伤外力直接作用于大转子，导致骨折的发生，占髋部骨折的57.4%。老年人易发生髋部骨折的“罪魁祸首”是骨质疏松。事实上，随着年龄增大，骨量、骨矿物质成分与骨基质均逐渐减少，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，骨质强度下降，使老年人在轻微外力作用下易发生骨折。国内大型流行病学调查结果显示，我国2014年50岁以上人口中髋部骨折发病率为92.2/100000人/年，其中男性为49.6/100000人/年，女性为42.6/100000人/年^[1]。据此推算2014年全国共计约有超过126万中老年人发生髋部骨折。研究指出，初次髋部骨折1年内病死率为9%～27%，同时初次髋部骨折发生对侧再骨折后病死率亦较高，1年内病死率为8%～23%，而5年时病死率则高达67%^[2]。重度骨质疏松可使初次髋部骨折的65岁及以上老年人发生对侧髋部骨折的风险上升2.96倍^[3]。高龄、体重过低、合并内科疾病、骨质疏松症及引起骨质疏松症的其他因素均可导致老年人二次髋部骨折的风险增高^[4]。尽管髋部骨折一般不会直接引起患者死亡，但由于髋部骨折后患者难以站立行走活动，卧床时间长，易引起呼吸系统感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肺栓塞和褥疮等并发症，患者生命多因以上原因受到威胁。此外，髋部骨折的高致死率和致残率也给家庭带来巨大的经济压力。若采用卧床牵引为主的保守疗法，因易发生严重并发症，老年髋部骨折病死率高达40%左右^[5]。由于老年患者骨脆性增高、力学强度下降、对载荷承受力降低，易发生微细骨折甚至粉碎性骨折。当骨折端存在移位或发生粉碎性骨折，将对闭合复位带来极大的困难，造成骨折畸形愈合。因此，现在主张老年髋部骨折采用早期内固定手术治疗，使老人能早期离床，扶拐活动，降低并发症发生率及病死率。老年性髋部骨折的外科治疗原则：①手术简单实用：手术前要对老年患者全身状态做综合评估，尽量减少手术时间，固定方式简单，手术创伤轻微。②固定牢固，尽早下地活动，减少并发症，降低病死率，提高生活质量。③防止再骨折的发生，术后常规抗骨质疏松药物治疗。手术方式包括内固定手术和人工关节置换术。骨质疏松明显的高龄老人股骨转子间粉碎性骨折，为避免内固定困难，减少畸形愈合，人工髋关节置换术是较好的选择。

髋部骨折往往是由跌倒引起，因此老年人在日常生活中应尽量减少跌倒的可能性。避免生活环境过于杂乱，如地面堆满杂物、地面不平整或过于光滑等，还可在卫生间等湿滑区域安装扶手。行走不便的老年人应在日常生活中使用拐杖、助行器等辅助工具。行动不便的老年人应尽量避免独自外出，特别是在雨雪天气。由于髋部骨折患者通常存在不同程度的骨质疏松，预防和治疗骨质疏松症是预防老年髋部骨折的重中之重，也直接关系着患者术后的愈合情况。摄入充足的钙可以帮助老年人维持较好的新陈代谢状态，减少骨量的丢失，预防和治疗骨质疏松症^[6]。相关研究已经证实骨密度降低1倍，老年髋部骨折患者的死亡率会升高1.5倍。

根据统计，我国大约有9000万人罹患骨质疏松症，尤其是绝经后女性，大约有1/3会因骨质疏松症而骨折。骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加，骨折风险增高的全身性骨代谢性疾病。骨质疏松症是一种可防可治的慢性病，多见于老年人，但是各个年龄阶段均可发生，因此各年龄阶段都应该注意骨质疏松症的预防。运动不仅可以改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒的风险，负重运动还可以让身体获得及保持最大的骨密度，从而减少骨质疏松性骨折的发生。此外，体育锻炼对增加肌肉、韧带、肌腱的强度也有很大的帮助，利于预防骨质疏松性骨折。建议老年人采取较温和的锻炼方式，如步行、慢跑、游泳、骑行等。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估，选择适合的运动方式。除运动外，充足的光照对人体内维生素D的生成和钙质的吸收也会起到非常关键的作用，老年人应多参加户外活动，多晒太阳，必要时可直接补充维生素D。提倡尽量从日常饮食中摄入足量的钙，当日常生活中摄入量不够时，可以适当补充钙剂。此外，吸烟、饮酒等都可能造成钙的流失，老年人应尽量避免这些不良生活习惯。高危人群应尽早到正规医院进行骨质疏松症的相关检查，做到早预防，早诊断，早治疗。需注意的是，骨质疏松症在任何阶段治疗都不晚，但早诊断早治疗会让老年人的生活更早受益。对于已确诊的患者，需要在医生的指导下，单独或联合使用抑制骨吸收或促进骨生成的药物。在给予抗骨质疏松的药物进行治疗后，可以有效降低髋部骨折的发病率，降低骨折的发生风险。

近年来，骨质疏松症的新药研究取得了诸多进展，新型抗骨质疏松症药物的涌现给临床医师提供了更多选择。2017年，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会更新了《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》^[7]。对有抗骨质疏松症药物使用适应证的患者，指南推荐首选具有较广抗骨折谱的药物，主要为骨吸收抑制剂；对高骨折风险者，推荐使用唑来膦酸或地舒单抗等治疗。其中，地舒单抗是一种全人源单克隆抗体，以高特异性和高亲和力与核因子-κ B受体活化因子配体（RANKL）结合，阻止RANKL与其受体核因子-κ B受体活化因子(RANK)结合，从而抑制破骨细胞形成和活化。地舒单抗于2010年首次在欧盟上市，被批准用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，于2020年6月在我国获批上市^[8]。地舒单抗具有高度特异性靶向作用机制，是目前可用于人体治疗的高活性RANKL抑制剂。以其与RANKL的高亲和力减少RANKL与RANK的相互作用，进而抑制破骨细胞的生成与功能，实现减少骨吸收、增加骨量、改善骨强度^[9]。地舒单抗的优势主要集中于以下几个方面：①对肝肾功能损害的骨质疏松症患者可足量应用地舒单抗进行治疗。其主要通过内皮网状系统清除，而非经肝肾代谢，因此在治疗时无需减少地舒单抗使用剂量。②提高患者依从性。地舒单抗给药方式为皮下注射，用药频次为每6个月一次。较轻微的胃肠道不良反应症状及较长的给药间隔，促使患者依从性提升。③较低的不良反应发生率。与双膦酸盐酸相比，地舒单抗并不会与其受体长期结合在体内贮留，从而降低了患者颌骨坏死与非典型性骨折发生风险。此外，地舒单抗可持续增加绝经后骨质疏松症患者的骨密度（BMD），并降低其椎体、非椎体及髋部骨折的风险，特别可以降低骨折高风险患者椎体和髋部骨折的发生率。④药物相互作用发生率低。地舒单抗能靶向结合RANKL，与其它药物相互作用可能性较低。⑤一项地舒单抗用于经双膦酸盐治疗的绝经后骨质疏松患者的Meta分析结果表明，长期服用双膦酸盐但治疗效果不佳的绝经后骨质疏松症女性患者，在使用地舒单抗后，能够大幅度提升腰椎、髋部、股骨颈的骨密度，该研究结果表明地舒单抗在提高骨密度方面更为有效^[10]。不仅如此，地舒单抗没有药效平台期，10年使用全髋骨密度的提升呈逐步上升趋势，这意味着其长期应用能给患者带来更多骨健康获益^[11]。目前，国内外绝经后骨质疏松症诊疗指南已将地舒单抗作为抗骨吸收类药物的推荐之一。地舒单抗在国内的上市也为骨质疏松症的治疗提供了一种新的“武器”。

作者简介

庞清江

宁波市第二医院

宁波市第二医院骨科中心主任兼研究所所长

首批二级教授

国务院特殊津贴专家

博士生导师

首批甬城英才卫生十大名医奖

宁波市医学会骨科分会主任委员

市康复医学骨科康复专业分会主任委员

浙江省老年学会脊柱关节疾病专业委员会候任主任委员

浙江省医学会骨科分会副主任委员

浙江省医师协会骨科医师分会副会长

参考文献：

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