美例新声病例分享 | 咳嗽、喘息症状突出的慢阻肺合并支气管哮喘患者诊治经验分享

目前，临床针对特殊类型疾病患者的咳嗽，在病因治疗基础上联合止咳药物是否对改善其咳嗽症状更有益处，值得我们从多方面进行探讨。美例新声项目是由中国医学论坛报社发起的咳嗽临床诊疗新观念全国推广项目，旨在更好地了解国内临床咳嗽诊治真实情况，推动咳嗽诊治规范化，尤其是特殊类型疾病患者的咳嗽诊治。

复方甲氧那明作为临床常用的经验性止咳药物，其在特殊类型疾病患者中的应用价值同样是临床医生关注和感兴趣的话题。在前期调研时，我们对复方甲氧那明在特殊类型疾病患者中的应用情况进行了病例调研和评审，取得了一定成果。本期，我们分享一例咳嗽、喘息症状突出的慢阻肺合并支气管哮喘患者的诊治经验，希望为广大呼吸科医生带来参考。

| 病例提供者：普陀区中心医院 刘金金医生

基本情况

一般资料：男，63岁。

主诉：反复咳嗽咳痰10年，活动后气促6月，加重6天。

现病史：10年前因受凉后出现咳嗽咳痰，持续约半年，此后咳嗽咳痰常有反复，晨起咳白色泡沫痰，时为黄痰，每年秋冬季好发，发作约2-4个月。近6个月有进行性加重的气促症状，以活动后气促为主，平素步行较同龄人缓慢，登两楼需休息，休息后可好转。2015年外院肺功能：中度混合性通气功能障碍（具体不详），当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，住院抗感染、抗炎平喘化痰等治疗后出院。近两年再次急性发作2次，住院治疗1次。近半年间断吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂（万托林）治疗，未曾行家庭氧疗及呼吸机治疗。6天前因为受凉后出现咳嗽加重，伴有黄痰，活动后气促较前加重，自行口服头孢类药物及双黄连治疗，黄痰较前减少，但咳嗽症状较前明显加重，夜间咳嗽症状明显，无法入睡，自觉咳嗽时伴有喉间哮鸣音。

既往史：有“高血压病”病史10多年，目前口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd控制血压，血压控制尚可。否认心脏病、糖尿病、血吸虫病病史，否认肝炎、肺结核传染病史。否认手术外伤史。否认药物及食物过敏史。否认输血史。

个人史：生于原籍，已婚，1子1女体健，有吸烟史40年，每天1包。否认饮酒史。无疫水接触史，无疫区居住史。无冶游史。工作及生长环境中无化学毒物接触史，无放射性物质接触史。

家族史：家族高血压病史，否认其他家族遗传史。

全身系统回顾：

循环系统：无心悸，无口唇发绀，无心前区疼痛，无晕厥，无帅中，否认心脏病，动脉硬化，风湿热病史。高血压病史10年，药物控制。

消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。

泌尿系统：未见尿频、尿急、尿痛、水肿、排尿不畅，尿色清澈，否认肾毒性药物使用史，否认铅、汞等化学物接触史或中毒史，否认淋病、梅毒等性疾病传播史。

造血系统：未见头晕、乏力、皮肤黏膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒品、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、实力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。

神经精神系统：未见头痛、失眠、意识障碍、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉痉挛、瘫痪、晕厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。

肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛等。

体格检查：T 36.8℃，R 22 次/分，P 100次/分，BP 157/79 mmHg。一般情况：神志清晰，精神尚可，气稍促，营养一般，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。桶状胸，两侧呼吸运动语音传导对称，双肺叩诊过清音，听诊两肺呼吸音低，可闻及散在干啰音。心率100次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

专科检查：咳嗽视觉模拟（VAS）评分：82（从无咳嗽到严重咳嗽为0~100分），CAT评分22 分，mMRC评分2分。

实验室检查：

2019年3月22肺功能诊断报告：中度阻塞性通气功能障碍。

吸入万托林400 mcg，

FVC：3.01L，83.8%pred；

FEV1：1.81L，64.8%pred；

FEV1/FVC：60.1%；

支气管舒张试验阳性。

呼气一氧化氮检测浓度均值：51ppb。

2019年3月22日肺功能检查报告和呼出气一氧化氮报告

其他实验室检查：

血常规，CRP：白细胞：12.2x10⁹/L；中性粒细胞：76.4%；红细胞：4.43；血红蛋白：145，血小板：386x10⁹/L；CRP：18mg/L，嗜酸细胞计数：680；D-D二聚体：0.45mg/L；

血气分析、血沉、降钙素原、尿液分析、肌红蛋白、肌钙蛋白、BNP均正常；

肝肾功能、电解质、血脂、血糖：总蛋白 61 g/L↓，白蛋白 37 g/L↓，球蛋白 24 g/L，白球比 1.5 ，丙氨酸转氨酶 27 U/L，天门冬氨酸转氨酶 29 U/L，草丙比例 1.1 ，AST同工酶 10 U/L，碱性磷酸酶 73 U/L，谷氨酰转肽酶 37 U/L↑，乳酸脱氢酶 188 U/L，同型半胱氨酸(HCY) 9.55 umol/L，葡萄糖 4.8 mmol/L，尿素氮 6.5 mmol/L，肌酐 51 umol/L，肾小球滤过率 92.2 ml/min/ 1.73m^2(CKD)，尿酸 186 umol/L，钾 4.2 mmol/L，钠 145 mmol/L，氯 107 mmol/L，钙 2.16 mmol/L↓胆固醇 4.48 mmol/L，甘油三脂 0.81 mmol/L，高密度脂蛋白 1.20 mmol/L，低密度脂蛋白 2.82 mmol/L，HIV、乙肝、丙肝、梅毒螺旋体抗体检、血清肿瘤标记物全套均为阴性；甲状腺功能、 免疫球蛋白、自身抗体均为阴性。

过敏源报告（IgE>200）

影像学检查：

胸部CT：两肺慢支改变，肺气肿伴多发肺大泡，右肺下叶纤维灶。

心超：LVEF：56%；肺动脉收缩压22mmHg。

腹部B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。

胸部CT

其他检查：心电图：窦性心律。

初步诊断：

1. 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重（GOLD 2级 稳定期D组）合并支气管哮喘

2. 原发性高血压2级

诊断要点及依据

1. 慢性阻塞性肺疾病（GOLD 2级 稳定期D组）合并支气管哮喘急性加重——重叠综合征

1. COPD诊断：长期吸烟史，反复咳嗽咳痰10年余，气促进行性加重，桶状胸，两肺听诊呼吸音低，近两年急性发作2次，住院治疗1次。CAT评分22分，mMRC2分。肺功能：中度阻塞性通气功能障碍。胸部CT：两肺慢支改变，肺气肿伴多发肺大泡，右肺下叶纤维灶。

2. 支气管哮喘诊断：咳嗽，气促，两肺听诊可闻及干啰音，支气管舒张试验阳性。呼气一氧化氮浓度51ppb。嗜酸细胞计数升高，多种过敏源阳性，IgE>200。

3. 症状加重：咳嗽黄痰气促加重, 白细胞升高，胸部CT出现明确肺气肿表现，无肺炎征象，提示感染导致急性加重。

2. 原发性高血压2级：有“高血压病”病史10多年，目前口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd控制血压，血压控制尚可。

治疗方案

治疗思路

1. 明确诊断，患者咳嗽黄痰及气促加重，血常规中白细胞升高，考虑感染诱发病情加重，明确病原菌并抗感染治疗。

2. 气促加重，肺部听诊干啰音，存在气道痉挛，嗜酸细胞计数升高提示对激素抗炎治疗敏感性较高。

3. 患者咳喘症状较明显，夜间咳嗽剧烈影响睡眠，给予扩张气管、止咳、平喘、抗过敏药物治疗。

4. 化痰治疗（静脉，口服及物理排痰）。

5. 经治疗症状缓解后，肺康复治疗，吸入剂使用培训，出院前八段锦培训。

6. 出院后COPD及哮喘健康教育宣教，在哮喘气道抗炎维持治疗同时，进入COPD慢病管理。

治疗效果及评估

评分改变：治疗后VAS评分：20（从无咳嗽到严重咳嗽为0~100分）

临床症状变化：咳嗽、咳痰、喘息/呼吸困难/气促等临床症状明显改善。

检查指标变化：

2021.2.7出院门诊复查稳定期肺通气功能：吸入万托林400mcg，轻度阻塞性通气功能障碍。

FVC：3.03 L 85 %pred；

FEV1：2.02 L 73 %pred；

FEV1/FVC：66.8 %；

呼出气一氧化氮（FeNO）：21 ppb；

2021年2月7日肺功能检查报告

其他实验室检查：

血常规及肝功能：未见明显异常。

胸部CT：慢支肺气肿改变，右肺条索纤维灶。

疗效评价：症状好转，治疗有效。

治疗药物调整

最终诊断

最终诊断：

1. 慢性阻塞性肺疾病(GOLD 2级 稳定期D组)合并支气管哮喘

2. 原发性高血压2级

诊治经验及体会

患者老年男性，吸烟，病史10年余，否认哮喘史，影像学提示肺气肿，肺功能在急性期和稳定期舒张后FEV1/FVC＜70%，COPD诊断明确，结合患者支气管舒张试验阳性，肺部干啰音等，考虑合并支气管哮喘。

以咳喘为主要临床症状，伴有肺功能减退的病人临床比较常见，诊断及治疗应结合临床综合判断。

例如，临床经常见到年轻患者咳喘发作时肺功能检查存在重度/中度混通气功能障碍，支气管舒张试验检查阳性，胸部CT未见明显肺组织结构性改变，经住院或门急诊治疗后，喘息等症状短期内明显缓解，但肺功能检查仍存在支气管舒张后肺功能轻度阻塞性等肺功能未完全恢复的情况，此类患者规律使用气道抗炎治疗3月后复查肺功能可恢复正常，可明确支气管哮喘诊断。

当遇到治疗后肺功无法恢复正常的患者，单纯给予COPD诊断是否可以解释患者病情？

以本病例为例，老年患者，经治疗后肺功能明显改善，但规范治疗3月后肺功能检查仍无法恢复正常值。故结合患者病史、查体、影像学综合分析，此患者胸部CT提示慢支肺气肿，肺组织已有结构性改变，因此肺功能存在不完全可逆的气流受限，诊断为重叠综合征-COPD合并支气管哮喘。

对COPD重叠哮喘的诊断可作如下解析：可以理解为患者在原有COPD疾病导致肺功能下降的基础上，发作了一次可逆的支气管痉挛，导致了支气管舒张试验阳性。通俗来讲，就是“屋漏偏逢连夜雨”（漏屋就是COPD，连夜雨就是哮喘），经治疗后（抗炎，平喘，舒张支气管及规律抗炎管理），雨停了（症状缓解，肺功能改善），漏屋还在（即气管舒张试验轻度阻塞性通气功能障碍仍存在，无法恢复正常，原因是胸部CT提示慢支肺气肿改变，即肺组织结构改变）。

总之，在面对COPD重叠哮喘这一类患者时，对于肺功能异常和肺组织结构改变同时存在的病例：①在诊断时：应在完善肺功能检查的前提下，注意结合患者胸部CT来综合判断病情；②在治疗时：注意COPD和哮喘的重叠存在，明确发病主要矛盾，是哮喘急性发作？还是AECOPD症状为主？以便于明确是抗炎先行还是以扩张支气管为主的治疗方案。

（编辑李东燕整理 邱忠民教授审校）