冠心病减轻症状、改善缺血的药物有哪些？

冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。是现在危害中老年人生命健康的一个重大隐形杀手。冠心病主要分为五种类型：隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病和猝死。

冠心病用药有多种分类，下面小编就按不同的分类来介绍一下冠心病的合理用药。

减轻症状、改善缺血的药物。目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂(CCB)。其中，β受体阻滞剂根据不同的作用特性又分为3类：选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔），非选择性β1受体阻滞剂（普萘洛尔），和非选择性 β 受体阻滞剂（阿罗洛尔和拉贝洛尔）。减轻症状及改善 缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼具两方面作用。

（1）β受体阻滞剂能够抑制心脏 β1肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至 55 ~ 60 次 / 分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50 次 / 分。如无禁忌证，β 受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β 受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的 β 受体阻滞剂有多种，给予足够剂量，均能有效预防心绞痛发作。为减少 β2受体被阻滞后引发的不良反应，更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔及阿替洛尔)。同时具有α1和β受体阻滞的非选择性β受体阻滞剂药物，在 CSA 的治疗中也有效(如阿罗洛尔和拉贝洛尔)。

但要注意，伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者，周围动脉病及严重抑郁患者，慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，由较小剂量开始。

（2）硝酸酯类药物。硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物β受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB 治疗 CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。用药时应注意给予足够的无药间期(通常每日应有 6 ~ 8 小时的间歇期)，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少左室容量，进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重的主动脉瓣狭窄患者使用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥的风险。

（3）钙拮抗剂（CCB）。CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以 CAS 为主的心绞痛，CCB 是一线治疗药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

长效CCB能减少心绞痛发作。研究表明，硝苯地平控释片并不能显著降低一级疗效终点(全因死亡、AMI、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点)的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组的降低作用达到显著差异或有降低趋势；亚组分析显示，在52%合并高血压的冠心病患者中，一级终点相对危险下降13%。又有研究表明，氨氯地平组主要终点事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、因心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新诊断的 PAD)与安慰剂组比较相对危险降低 31%，差异具有显著性。

CCB 常见不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。

当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效 CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效。此外，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB 地尔硫 或维拉帕米可作为对 β 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类 CCB 和β 受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。

参考资料：

[1].《冠心病的合理用药指南》国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.《中国医学前沿杂志(电子版)》2016 年第 8 卷第 6 期