中医大病历模板

姓名：XX 出生地：XX市

性别：男 常住地址：XX市XX路 XX 号

年龄：27岁 单位：XX市XX中学

民族：汉族 入院时间：2010年07月22日21时

婚姻状况：未婚 记录时间：2010年07月22日21时

职业：教师 病史陈述者：本人

发病节气：大暑 病历号：XXXXXXXXX

主诉：发热、咳嗽4天。

现病史：患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温37.2℃，自服强力银翘片治疗，症状无改善。前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC 9.9 *10９/L，LYM % 15.3%，GRAN % 77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体温37.3℃，咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。下午患者体温继续升高，最高达39.3℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以"肺炎"收入院。入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。

既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。否认手术外伤史及输血史。

系统回顾

五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。

呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。　　

循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。　　

消化系统：无反酸、嗳气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。　　

血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。　　

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。　　

神经精神系统：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。　　

运动系统：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

个人史：出生于XX市，工作生活至今，居住条件尚可，未到过疫区。不嗜烟酒。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，否认家族遗传病史。否认近期家属有类似咳嗽、发热病史。

体 格 检 查

T39.3℃ P118次/分 R 20次/分 BP 130/60mmHg

神志清，精神疲乏，表情自然，营养良好，身材中等，自动体位，查体合作，对答切题，语言清晰。　　

皮肤：肤温高，色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管痣。　　

淋巴结：颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。　　

头部　　头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。　　

眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。　　

耳部：耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。　　

鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部充血(+)。　　

颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。　　

胸部　

胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。　　

肺脏

视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。　　

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音。肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。　　

听诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。　　

心脏　

视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。　　

触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。　　

叩诊：左右心界正常，如下表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2 Ⅱ 2.0

3 Ⅲ 3.5

4 Ⅳ 6.0

Ⅴ 8.0 　　

听诊：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。　　

腹部

视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。　

触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。　　

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。　　

外阴及肛门：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。　　

脊柱及四肢：脊柱正常无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴宾斯基征阴性，凯尔尼格征阴性。

舌象：舌质暗红，舌苔薄黄。

脉象：脉浮数。

辅助检查：

2010年07月21日我院急诊血常规提示：WBC 9.9 *10９/L，LYM% 15.3%，GRAN% 77.9%。胸片提示：左下肺感染。

中医辨病辨证依据：

患者以"发热、咳嗽"为主症入院，当属中医"咳嗽"范畴。

本病症见恶寒发热，为外感表邪，正邪交争所致。咳嗽，为表邪犯肺，肺气失宣而上逆所致。口干为热邪伤津所致。痰黄白难咯为邪热炼液成痰所致。左前胸痛为表邪伤及肺络所致。舌暗红，苔薄黄，脉浮数为风热犯表之象。综上所述，本病辨为风热犯肺之证，病位在肺，病属邪实之证。

中医鉴别诊断：

咳嗽首当区别外感与内伤。本病为外感风热之咳嗽，应与内伤咳嗽相鉴别。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，符合本病之特征。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚，与本病特点不符，故可鉴别。

西医诊断依据：

1、病史：有受凉史。

2、症状：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，口干。

3、体征：T 39.3℃，P 118次/分，R 20次/分，BP 130/60mmHg，咽部充血(+)，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。

4、辅助检查：2010年07月21日我院急诊血常规示：WBC 9.9 *10９/L，LYM % 15.3%，GRAN% 77.9%。胸片提示：左下肺感染。

西医鉴别诊断：

本病以发热、咳嗽为主要临床症状，当与其他呼吸系统感染性疾病相鉴别。

1、急性上呼吸道感染：

支持点：发热、咳嗽。

不支持点：本病见肺实质有浸润性改变，胸部 X 线检查可鉴别。

2、肺结核：

支持点：发热、咳嗽。

不支持点：本病有高热而非低热，有黄白痰而非干咳无痰或痰中带血，且无盗汗、体重减轻等症，胸片未见结核性 X 线改变。

3、急性肺脓肿：

支持点：发热、咳嗽、胸痛。

不支持点：本病无咳出脓臭痰，X 线无显示脓腔及气液平。

综上分析，结合本病急性起病、高热、咳嗽、痰黄白难咯、胸部查体及 X 线结果，不支持急性上呼吸道感染、肺结核、急性肺脓肿诊断。

入院诊断：

中医诊断：咳嗽 风热犯肺

西医诊断：左下肺炎

诊疗计划：

1、按内科二级护理。

2、清淡饮食，忌过饥过饱、辛辣剌激食物。

3、完善各项入院相关检查，如心电图、离子全项等了解机体情况，痰培养加药敏明确致病菌。

4、根据中医急则治其标之原则，目前患者以风热外犯之标实为主，中药治以疏风解表、清热化痰为法，方选银翘散加减：

连翘 10g 银花 10g 前胡 10g 桔梗 10g

葛根 20g 杏仁 15g 甘草5g 牛蒡子 10g

荆芥 10g 射干10g 黄芩 10g 全瓜萎 20g

煎服法：上方加水800ml，煎取200ml，温服，日一剂 (22-24/7)。

5、予中成药痰热清注射液静滴清热解毒。

6、予头孢噻肟钠、左氧氟沙星静滴抗炎，能量支持，氨溴索化痰，必要时退热等对症处理。

7、避时邪，慎起居，配合治疗，注意休息。

XX 医师：

XX 医师：