想上白云山？膝骨性关节炎患者提前了解它

原创：康攀医生

审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授

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"会当凌绝顶，一览众山小"，登高望远心旷神怡，一首杜甫的《望岳》诗，勾起了无数人们的登山欲望。白云山一直是广州有名的风景胜地，为南岳名山之一，自古就有"羊城第一秀"之称。

除了"羊城"，人们也用"白云珠海"来特指广州，这"白云"指的就是白云山。据说每到秋季，常有白云冉冉升起，山上一个侧面变成白云漫漫的一片，仿佛面纱笼罩，因而得名。白云山很早就名声在外，战国时已有名士出入，晋朝时已风景宜人，唐朝便以胜地著称。宋代以来的"羊城八景"，白云山就占多处。羊城人们一向喜欢到此登高游览，尤其在重阳佳节，更以登白云山为乐事，每逢此时，扶老携幼，人流熙熙攘攘的热闹场景便构成羊城一幅独特的风情画。

图1 图片来源于网络

白云山地势中间高，由东北向西南倾斜，最高点摩星岭海拔382米。沟谷纵横，坡度陡峭，相对深度多在100米左右。因此，爬白云山，比较考验膝关节活动能力，对于膝骨性关节炎患者来说，更是一大挑战。

图2 图片来源于百度地图

膝骨性关节炎（KOA）主要症状有疼痛、跛行、晨僵、肌肉萎缩等，严重影响广大中老年人的生活质量及健康水平。目前，还没有一种有效的治疗方法能完全阻断膝骨性关节炎的发病过程，因而延缓膝骨性关节炎发病进展、缓解疼痛，改善膝关节功能是膝骨性关节炎诊治的重点。由于不同时期不同病情阶段的膝骨性关节患者的临床表现、严重程度等都存在区别，故而针对不同分期下的膝骨性关节炎患者应采用不同的治疗方式。当前学界普遍认可接受膝骨性关节炎的"阶梯治疗"方式，并达成了专家共识。

图3a 原发性单侧膝关节炎已至晚期（跛行步态，右膝屈曲外翻畸形，内侧间隙压痛）

图3b 原发性单侧膝关节炎已至晚期（跛行步态，右膝屈曲外翻畸形，内侧间隙压痛）

"阶梯治疗"即根据疾病的不同阶段分期采取不同的治疗方法，这种最新理念契合膝骨性关节炎本身的发病进展规律。

图4 膝骨性关节炎的阶梯治疗示意图

基础治疗

1膝骨性关节疾病常识认知

2合理的运动治疗

2.1低强度有氧运动：游泳、慢跑、骑自行车等运动

2.2关节周围肌肉力量训练：股四头肌的训练，可采用的方式有脚底踩皮球、静蹲训练、抗阻力训练

2.3关节功能训练：非负重位膝关节的屈伸运动，主动运动、被动运动等

3物理治疗：针灸、按摩、推拿、热疗等，促进局部血液循环，减轻炎症反应和关节疼痛

4行动辅助：手杖、拐杖、助行器、关节支具，减少关节负重，减轻症状

药物治疗

1非甾体类抗炎药物：局部外用与口服配合，早期老龄患者和（或）合并基础疾病，局部外用优先，口服常用。用前评估服用非甾体类抗炎药物的风险，若上消化道不良反应危险性高则可考虑选择COX-2抑制剂如塞来昔布、艾瑞昔布等，选择非选择性NSAIDs类药物同时加用护胃药物如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂。合并心血管疾病者慎用。

2镇痛药物：非甾体类药物治疗无效或不耐受则使用非NSAIDs类药物及阿片类药物等，但有成瘾性及不良反应，谨慎使用。

3关节腔注射药物

糖皮质激素：短期快速缓解症状，每年最多不超过3次，每次间隔不短于3个月。

玻璃酸钠：安全性较高，缓解疼痛，早中期膝骨性关节炎患者使用效果明显

生长因子和富血小板血浆：改善局部炎症，促进局部关节内组织修复和再生，作为辅助用药选择性使用

4缓解症状的慢作用药物

氨基葡萄糖，缓解症状改善功能，辅助用药，对有症状的患者选择性使用

5抗焦虑药物

长期持续疼痛、对非NSAIDs类药物不敏感的患者可选择，短期内缓解症状，增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能，使用时注意药物不良反应，如胃肠道反应。

图5 膝骨性关节炎的不同治疗方式

修复手术治疗

1关节软骨修复术：适用年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损。

2关节镜清理术：适用于伴有机械症状者，如游离体、半月板损伤，解决部分早中期患者症状，关节间隙明显狭窄者作用优先。

3截骨术：青中年活动量大、力线不佳的单间室病变、屈曲超过90、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及脱位以及无下肢动静脉严重病变。

3.1胫骨近端截骨术：合并股胫关节内翻较轻，胫骨平台塌陷<0.5cm,髌骨关节正常患者。

3.2股骨远端截骨术：股胫外翻较轻，关节线倾斜不重，胫骨外侧平台>0.5cm。

3.3腓骨近端截骨术: 内翻角<100的内侧间室退行性OA患者。

重建手术治疗

1全膝置换：严重的膝关节多间室OA，伴有畸形。

2单髁置换：力线改变5-10度、韧带完整、屈曲挛缩不超过15度的膝关节单间室OA患者。

3髌股关节置换：单纯髌股关节OA患者。

图6 膝骨性关节炎不同时期治疗侧重点

参考文献：

1.膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）

2.骨关节炎诊疗指南（2018年版）