股骨颈骨折术后内固定需要拆除吗？

原创：周伟君医生

审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授

文章所属：王海彬教授团队，转发请标明出处

对于股骨颈骨折的患者而言，大家都心存敬畏，主要原因就是股骨颈骨折术后较高的股骨头坏死发生率。特别对于中青年患者，由于发生骨折时往往存在高能量损伤，骨折移位大，因此，股骨头坏死机几率更大、晚期塌陷率更高，股骨颈骨折也被称为"不可治愈的骨折"。

图一 股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术后

现时对中青年股骨颈骨折的治疗多为骨折复位后空心螺钉内固定术，那么对于术后能顺利恢复，股骨颈骨折部位骨性愈合的患者，其空心螺钉需要拆除吗？何时拆除？这是广大患者关心的问题。

这个问题在美国，一般股骨颈骨折术后内固定物不需要取出，除了有其保险不能报销的原因，还有其他方面的考虑。一方面由于现在的内固定物多为钛合金材料，排异性很小，理论上讲可以不取。另一方面，这些骨折部位的螺钉钢板表面有厚厚的软组织覆盖保护，既不容易产生什么疼痛的症状，也不太影响外观，属于可取可不取的范畴。但具体到股骨颈骨折而言，又有其特殊性。

有研究表明，股骨颈骨折术后取出加压空心螺钉后股骨头坏死发病率高于未取出患者，因此考虑术后内固定物的取出是否对股骨头坏死亦产生影响，通过多因素logistic回归分析，发现股骨头坏死的发生与股骨颈骨折术后加压空心螺钉取出最为相关。那么，我们应该怎么办呢？

相关临床观察认为，股骨颈骨折内固定取出时间在2年以上患者股骨头坏死率明显较2年以下低，发生股骨颈骨折后，股骨头再血管化、爬行替代是一个极为缓慢的过程，坏死形成期易在骨折后1～2年中发生。因此，如无特殊，复查X线片及MRI，排除股骨头坏死，可在内固定手术2年之后再取出。

图二 股骨颈骨折空心加压螺钉内固定术后坏死

另外，对于内固定取出后下肢负重应足够重视，切勿操之过急，适当将下肢不负重时间延长，循序渐进地进行下肢负重锻炼。不负重时间的延长及循序渐进的负重过程都可以有利于缓慢生长修复的股骨头颈内再血管化和爬行替代过程，以适应骨折端被解除金属物支撑后的应力过度增加，避免新生血管在承受载力的作用下挛缩变性，影响股骨头血运。我们建议，在内固定取出后进行12周左右的不负重活动，随后再进行逐渐增加负重的活动。

那么，股骨颈骨折后并发股骨头坏死是不是就是世界末日了呢？有文献报道，中青年新鲜股骨颈骨折空心钉内固定治疗，根据MRI诊断表现出股骨头坏死症状，确诊坏死率达40.4%。根据我们的经验，出现坏死后只要定期复查，我们会根据患者的症状跟MRI评估，进行病情分类的针对性治疗，如能满足保髋治疗的条件，有一部分病人还是可以通过保髋治疗，取得相对满意的结果。因此，术后应定时复诊X光片，必要时行MRI平扫，密切观察是否出现股骨头坏死的并发症，以及其他相关的并发症。

图三 图片来源于网络

总之，如果出现因术后内固定引起的不适，如内固定物突出导致的髋部疼痛而不敢患侧卧位，或者内固定物滑动突出顶住皮肤及皮下组织后引起撞击、疼痛或者不适时，可以考虑取出内固定物。但需要在临床和行影像学证实骨折已经完全愈合的情况下，才能够将内固定物取出。建议取出内固定后3个月内避免负重行走，同时应该避免再次跌倒，并定期进行影像学复查。

图四 图片来源于网络

那么，术后我们还可以做些什么加速康复呢？可以平地散步，游泳、骑自行车，晒太阳，喝牛奶，补充钙质，维生素D，服用一些益肾壮骨中药，如杜仲、淫羊藿，中成药六味地黄丸等。

参考文献：

[1] 王沈栋,佘昶,董启榕.闭合复位空心螺钉治疗股骨颈骨折后股骨头坏死的影响因素分析[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2019(5):284-290.

[2] 王添兴,李国庆,汪洋,等. 空心加压螺钉与动力髋螺钉治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死相关并发症的Meta分析[J]. 医学信息,2019,32(02):83-86.

[3] 梁凡,彭昊,胡巍,邓明.股骨颈骨折术后继发股骨头坏死的危险因素分析[J].中华创伤杂志,2016,32(9):813-817.

[4] 危杰, 周力, 王满宜. 股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生及转归[J]. 中华骨科杂志, 2005(1):1-6.

[5] 周驰, 何伟, 王海彬,等. 空心钉联合同种异体腓骨内固定治疗中青年股骨颈骨折临床初步观察[J]. 中华关节外科杂志(电子版), 2013, 7 (5):659-667.