老年髋部骨折，手术VS保守，该如何选择？

原创：郭海医生

审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授

文章所属：王海彬教授团队，转发请标明出处。

随着全球老龄化社会的进展，目前整个社会已经进入了老龄化的时代。老年髋部骨折的发生率逐年增加，其中90%发生在60岁以上的人群中，髋部骨折是对老年人生命威胁最大的骨折。WHO的数据显示，从2000开始至2050年，全世界超过60岁以上的人群将从11%增加到22%，其绝对数字将从6.05亿增加到20亿。髋部骨折主要指髋臼和股骨近端区域发生的骨折。股骨颈骨折和股骨转子间骨折是髋部骨折最为常见的类型，它们的发生概率在髋部骨折中出现极高，占90%以上。

老年人照顾自己的能力较青年人、中年人低，身体免疫力也比较低，身体主要脏器的机能出现大部分或者全部衰退，机体的代偿能力大幅度减弱，老年人多合并有多种疾病，并且病程漫长、病情复杂，其中骨质疏松是老年人群最为常见的骨性疾病。骨质疏松是并发老年人骨折的最常见因素，其中髋部骨折的发生率最高，一般包括股骨转子间骨折及股骨颈骨折。60岁以上的人群中，年龄每增加5岁，其髋部骨折的发生率将增加1倍。

从近几年临床病例中可以明显看出髋部骨折已成为老年人骨折发病最常见的部位。因髋部骨折对老年患者活动能力影响极大，是对老年人影响最大的一类骨质疏松骨折。常规外固定无法达到治愈要求，很大程度上不能满足患者早期活动髋关节的目的，甚至有并发关节坏死导致下肢活动丧失，无法行走，生活质量急剧下降，因此老年髋部骨折患者一般预后结局较差。因此教科书上又将髋部骨折定义为"人生最后一次骨折"。国外学者Kadowaki等回顾了186例65岁以上的髋部骨折患者，结果显示90岁以上患者1年病死率高达24%，这主要是由于老年患者出院时不可能保持正常行走活动，其次为长期卧床导致的并发症所致。

如何降低老年髋部骨折患者的病死率，如何选择最佳治疗方案，从而提高患者生存质量，已经成为当今社会所面临的巨大问题，也是医学界艰巨考验。研究显示手术治疗对于老年髋部骨折具有较好的疗效，可以有效降低患者的病死率、骨折后并发症，可以明显改善患者的生活质量。同时有大量研究比较手术治疗与非手术治疗对于髋部骨折患者的疗效，认为髋部骨折经手术治疗后从改善髋关节功能，提高患者的生存率，提高患者生活质量方面均优于非手术治疗。

取保守治疗的患者，为稳定骨折断端下肢需牵引制动，故而患者需长期卧床且患肢不能活动，因此坠积性肺炎发生率大大提升。患者长期卧床致全身血流速度减慢，因此血栓性疾病的发生率也会上升。同时患者长期卧床期间，还容易并发骶尾部、足跟等部位褥疮，以及泌尿系感染等并发症。另外老年人伤前一般都伴随一种或多种合并症，采用保守治疗患者骨折断端不能有效固定，髋部长期疼痛刺激致患者心脑血管等相关并发症的发生率明显增加，从而使得老年髋部患者的病死率升高。

目前手术治疗老年髋部骨折，主要是为了有效的固定骨折，减轻患者局部疼痛，减少患者卧床时间，进而减少患者骨折后并发症的发生，进而降低患者的病死率。主要有股骨颈骨折空心钉内固定、人工髋关节置换术；股骨粗隆间骨折PFNA、DHS内固定手术等。虽然年龄可能影响髋部骨折患者的术后，但年龄并不是手术的绝对禁忌症。对于老年髋部骨折制定最佳的手术方案，需根据麻醉医师、相关内科医师共同协助完成，需符合手术时间短、出血少、并能有效固定骨折及术后早期功能锻炼等要求。对于老年髋部骨折患者，在可以耐受手术和麻醉的前提下，尽早进行手术治疗这一说法已在国内外达成共识。

但是对于存在多种合并疾病或并发症的患者，伴有重要脏器功能不全（如肝、肾、心脏等），短期内治疗难以纠正或者逆转；还有患者骨折前已经长期卧床，基本上丧失自主活动能力，或已经发生嗜睡等严重意识障碍；其次是预计生存期不超过6个月的患者，保守治疗可能是最佳方案。

因此，无论是手术患者还是非手术患者对肺部感染和脑血管意外事件的发生需加倍关注，尤其是保守治疗的患者。老年髋部骨折积极采取手术治疗，优势在于有效的固定骨折，减轻患者疼痛，减少患者卧床时间争取早日下床活动，减少长期卧床带来的并发症，如坠积性肺炎、泌尿系统感染，提高患者生活质量，进而降低患者的病死率。