原创:何琪医生
审核:广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
文章所属:王海彬教授团队,转发请标明出处。
1.什么是膝关节后外侧结构?
随着膝关节损伤的增多,它的复杂结构及损伤后的诊治手段都逐渐被人们所了解,在前后交叉韧带、 内外侧半月板等重要的结构及它们损伤后的诊治手段被熟知的同时,人们逐渐发现一个曾经一度被忽略的重要结构——膝关节的后外侧结构。
膝关节后外侧结构(posterolateral structure,PLS),又被称为后外侧角(posterolateral corner,PLC)或后外侧复合体(posterolateral complex,PLC),其对于防止膝关节过度外旋、内翻以及对于胫骨近端的稳定作用,逐渐被认识到,同时后外侧结构损伤的治疗,对于前交叉韧带或后交叉韧带损伤的重建手术能否成功,也具有重要的意义。
2.应用解剖
在Seebacher等人的研究中,将膝关节后外侧结构分为三层:
第一层包括外侧筋膜、髂胫束和股二头肌;第二层包括髌骨外侧支持带和外侧髌骨股骨韧带;第三层包括外侧副韧带(LCL)、腘肌肌腱复合体(POP-T)、腘腓韧带(PFL)、豆腓韧带(FFL)和弓状韧带(AL)。
第三层结构即通常所讨论的后外侧角(PLC)。腘半月板纤维束,外侧半月板后角以及后外侧关节囊也参与构成后外侧角结构。因其存在解剖差异,所以较为恒定出现的结构有外侧副韧带、腘肌腱复合体、腘腓韧带,在维持膝关节后外侧结构的稳定中发挥重要作用
2.1外侧副韧带(LCL)
起点位于股骨外上髁, 在外上髁突起的近侧1.4mm,后方3.1mm处。 止点位于腓骨头外侧, 距前缘8.2 mm,腓骨茎突前下方28.4 mm。总长约70 mm。 主要功能:1.防止膝关节内翻 2.辅助防止胫骨外旋和后坠。
2.2腘肌腱复合体(POP-T)
起自胫骨近端后内侧,止于股骨外侧髁 向外上方走行,肌腱为腘肌腱,其止点位于LCL股骨外髁附着点前下方。 腘肌腱平均长度为54.5 mm。在腱腹交界处发出腘腓韧带 腘肌肌腱复合体与腘腓韧带的肌性结构起点在胫骨后侧,腱性结构起点在腓骨联合止点附着于股骨,从而形成连接股骨、胫骨、腓骨的"Y"形结构。
主要作用:阻止胫骨后移、 内翻伴随旋转外旋
2.3腘腓韧带(PFL)
向外下走行止于腓骨茎突后内侧。腘腓韧带由腘肌肌腱复合体发出, 可分为两束。前束由腘肌腱腱腹交界处发出,止点在LCL腓骨止点内侧,位于腓骨茎突尖前内侧远端2.8 mm;后束由腘肌腱发出,止点位于腓骨茎突尖后内侧远端1.6 mm。
3.PLS损伤的分型
目前, 对于PLS损伤的程度的评估主要有针对膝关节内翻不稳的Hughston分度和Fanelli分型。
Hughston分度:在屈膝30°内翻应力下与对侧膝关节比较,膝关节外侧张开0~5 mm为Ⅰ度,6~10mm为Ⅱ度,超过10mm为Ⅲ度。
Fanelli分型: A型:屈膝30°时,外旋增加10°,无内翻不稳, 明腘腓韧带、腘肌腱损伤。B型:屈膝30°时,外旋增加,Ⅰ~Ⅱ度内翻不稳,但有硬性终止点,表明腘腓韧带、腘肌腱撕裂,外侧副韧带部分损伤。 C型:屈膝30°时,外旋增加,Ⅲ度内翻不稳,且无硬性终止点,表明腘腓韧带、腘肌腱、外侧副韧带撕裂,可能合并交叉韧带损伤。
4.PLS损伤的诊断—临床表现
急性损伤期:膝关节后外侧区会出现广泛性压痛。
①膝关节旋转不稳定, 上下楼梯时出现打软腿现象;
②内翻不稳定则表现为下肢力线及步态异常,静止站立时膝关节呈不同程度的内翻状态, 行走呈典型的内翻外伸步态;
③有少部分患者出现腓总神经损伤的症状,表现为小腿的感觉过敏、 麻木和无力。部分患者行走时为缓解疼痛, 出现保护性屈膝状态。
陈旧性损伤期:
① 疼痛
② 过伸不稳定感(直立、行走、下楼梯)
③ 神经症状
5.后外侧结构损伤的治疗
保守治疗
对于按照Fanelli分型的A型和B型PLS损伤, 预后较好, 可行保守治疗。 膝关节伸直位制动3~4周, 在此期间可进行直腿抬高训练, 之后可以逐渐开始被动关节活动, 疼痛能忍受时患肢部分负重, 6~8周时可以开始" 闭链式运动"(closed chain exercises) 功能锻炼,10周内不做紧张腘绳肌的功能锻炼。 12~14周可以进行主动活动及力量练习。
手术治疗
适应证: ①Fanelli分型的C型PLS损伤; ②内翻应力试验外侧关节间隙增大超过10mm,屈膝30°外旋活动增加超过10°。
手术时机选择:在PLS损伤后应及早行一期手术,手术时间不应超过损伤后3周,以防局部瘢痕形成,不利于手术操作。对于3周内的PLS损伤,我们称之为急性损伤,超过三周的PLS损伤归属于陈旧损伤的范畴。
页面更新:2024-02-20
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