小郭医生的病例分享——一个老人的脆弱

罗素说过，残酷打击别人是不好的。

这句话在我们老年精神科同样受用。

最近病房新加入了位老人张某，68岁，小学文化，一直在小镇跟妻子经营一家超市。

3年前老人开始出现记忆力减退，卖东西常常将零钱找错或忘记收钱，后来在儿女劝说下二老不再经营超市，一起前往外地定居的儿子家带孙子。

老人没什么爱好，唯一属于自己的娱乐活动就是跟妻子在小区的公园里散散步，日子平淡的过着，生活的重心是接送孙子上学，有时孙子放学跟父母讲在幼儿园跟某个某个小朋友有了什么小矛盾，老人即异常愤怒激动，并声称要去找对方算账，需要在儿子安抚下方能作罢，就这样过了2年。

今年春节一家人回老家过年，因老家房屋老旧，老人的同胞兄弟建议一起拆旧建新，一家商量同意后儿子就把拆房建房预算设计等事宜交代给了自己的姐姐一家后就重回外地投入日常工作，但因今年疫情原因，儿子无法奔波两地，于是老人就协助女婿来搞房子。

渐渐的老人开始担心房子建不好，要花很多钱等等，开始吃不下睡眠少。直到旧房拆的那天，老人突然出现了被害妄想，认为自己的同胞兄弟要害他们一家并霸占他们家的地基，整日惴惴不安，茶不思饭不想。

家人以为老人是拆房的时候受到惊吓，等过两天房子地基打好了，老人就好了，但事与愿违。

直到新房建起入住，整整2个月过去了，老人症状却日益加重，常彻夜失眠，称“听见轰隆隆拆房的声音，一定是自己兄弟一家在作怪，要拆了他们家房子埋了他”，于是整日围着房子四处查看，并跟妻子说“怎么这么奇怪，我明明听见拆房子的声音，怎么出来看不到人，肯定都是侄子在搞鬼躲在暗处”，生活能力下降需要妻子提醒，日常家务也不会料理。儿子意识到老人异常，从今年3月份开始带老人前往两家精神专科医院门诊就诊，有诊断“精神分裂症”的，有诊断“抑郁发作”的，给予抗精神病药物治疗，但均无效。

老人仍每天诉说“家里房子不能住，每天听到轰隆隆的拆房子声音，是侄子要拆他家房子的，要害死他们一家霸占地基”，老人每次说，家人就告诉老人“都是你胡思乱想的，根本就没有的事”，其妻子也整天勒令他不要再胡说八道了，就这样老人每天在惶恐中过着，脆弱无助，直到9月份的一天老人当着家人的面拿起菜刀，用刀背割向自己手腕，家人意识到事情的严重随，随即带老人来我科住院治疗。

刚入病房老人每天在妻子的陪护下躺在床上，没有主动活动，对周围环境漠不关心，日常生活需要妻子监督。我刚开始查房时与老人接触，老人除了给一个礼貌性的微笑，无论我再问什么，老人回答“他们都说了，你不是都知道了吗，没什么好说的”，随即转身离开或者不再理我。直到治疗1周后，老人终于愿意跟我说上两句话，当问其为何曾用刀背割自己手腕时，老人说道：“因为他们都不相信我，明明外面有那么大拆房子的声音，房子就要倒了，要压死我们了，他们不听，我只能用这种方式让他们相信我说的，到如今这个地步都是我那个侄子害的”。

听到这里，我终于知道原来老人并没有自杀的意愿，只是以一种极端的方式希望得到家人的支持与信任。再经过2周的治疗，幻觉及妄想消失，老人能独自在病房生活，不再需要妻子的陪护，并能与其他病人一起看电视，主动参加康复活动，与我面带笑容的诉说家常表达对家人的思念及出院打算，MoCA评分从入院时的14分，3周后的20分，24天后以“1、轻度认知障碍；2、抑郁状态”的诊断好转离院。（此处考虑为低龄老人故采用贾建平等制的MCI划界分）

分享至此，并非是要告诉大家老人的诊断及治疗，无非是想通过实例告诉广大网民，家有精神行为症状的老人时切勿踩得几个雷区：

1. 切勿否定老人出现的幻觉及妄想；
2. 切勿指责老人在精神症状基础下出现的言语及行为；
3. 切勿忽视精神症状支配下的言语及行为，忽视并不能让这些消失。

如果不注意这几个雷区，身边的亲人可能就成为架在老人脖子上的一把刀，让老人出现不被理解、不被信任、孤立无援、脆弱无助等心理而出现过激行为导致无法挽回的伤害（具体应对措施，广大网民可关注微信公众号“爱记忆”）。

同时通过这则病例想提醒作为子女的广大网民朋友为了老人的身心健康，要注意以下几点：

1. 注意尽可能多的给老人陪伴、沟通与观察；
2. 注意尽可能的给老人提供稳定熟悉安全的生活环境；
3. 注意尽可能的给老人提供信任及依靠，主动承担家庭决策性事件，尽量淡化老人支撑家庭重担的社会角色，减少家庭责任感；
4. 如果家中老人出现不同步的记忆力减退，注意尽早前往专科医院就诊。（主要指年龄、文化程度、生活环境及经历相似的老人间出现不同步的记忆力减退，尤其是老年夫妻间记忆力减退的差异）

《中国痴呆与认知障碍诊治指南》中指出轻度认知障碍（mild cognitive impairment MCI）指患者具有主观或者客观的记忆或认知损害，但其日常生活能力并未受到明显影响，尚未达到痴呆的标准，是介于正常衰老与痴呆之间的一种临床状态。

其中认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，故在此基础上某一阶段可能出现伴有精神、行为或人格异常，其中生活事件可能会成为以上症状出现的诱因，但并非必要条件，因为老人的判断、分析及解决问题的能力出现一定程度的受损，可能生活中极小的事件亦会出现过激行为。

例如本例中老人听到孙子在幼儿园事件时出现的过度激动与愤怒，因此及时的正确引导亦不失为日常康复训练的有效方法。其实随着AD病理生理特点及生物标记研究的进展，2007年《柳叶刀神经病学》发表了IWG-1诊断标准中提出AD是一个连续的过程，其中把MCI归入了AD的诊断，因此无论认知功能损害是何阶段，尽早就医才是良策。

（作者：老年精神科-小郭医生）

（注：以上病例诊断及治疗仅为个人所有，如有其他，欢迎评论区大神们一起讨论分析，本人一定虚心请教学习！）