老年精神科中常来的“不速之客”——谵妄

谵妄是一种严重的神经精神综合征，以急性发作时注意力、意识和整体认知功能障碍为特征。通常，患者的觉醒状况会发生改变，一般从昏睡水平的反应减弱到高度警觉和严重的躁动表现，有可能经历极度痛苦的精神病性症状，如情绪变化、妄想和幻觉。

而在老年人尤其是老年精神科老年患者中，谵妄更是一种常见疾病，因其症状严重、往往导致致命性损害，一直引起临床医生的高度关注。

遗憾的是，谵妄的病因复杂多样，是有多种易感因素(例如，已有的认知功能障碍)和诱发因素(例如，尿路感染)引起，大多数患者同时具有上述两种因素。有研究发现，谵妄发作可能是大脑脆弱的信号，是脑损伤的标志，它会降低认知储备，也作为永久性认知损伤的潜在机制，增加未来痴呆的风险。但谵妄和痴呆两者间究竟是怎样的关系呢，荟萃分析表明，谵妄与痴呆的发生率增加相关(RR:5.7，95% CI 1.3-24.0)，而痴呆是谵妄的主要危险因素，往往两者相辅相成共同存在。

虽然在临床中谵妄很常见，但根据患者群体和所处环境的不同，其患病率也存在很大的差异。在2020年有33个对内科住院患者研究的荟萃分析发现，谵妄总体患病率为23%。关于社区环境下谵妄患病率的数据较少，有疗养院报告显示谵妄的患病率为4.3-38%；一项对北美、南美、欧洲和亚洲研究的系统综述得出，在通风和不通风的重症监护病房中患者合并谵妄的患病率为31.8%。

然而，在北美的一项研究中，在住院医疗机构或老年医疗服务机构中，65岁及以上的成年人中，约有三分之二的人患有亚谵妄综合征（亚谵妄综合征：尚未达到谵妄诊断，是处于谵妄与认知功能正常的中间状态）；在痴呆患者中，谵妄的患病率约为18%，而发病率接近56%，并且与认知功能减退、住院率和死亡率增加密切有关。

谵妄的风险由易感因素(即患者的一般特征)和诱发因素(即急性损伤、伤害或药物)确定。

1. 谵妄的易感因素包括年龄、认知功能障碍(如痴呆或发育迟缓)、共病(包括心血管和肾脏疾病)、抑郁症或其他精神疾病等。但谵妄的总体风险取决于每个患者的风险因素数量，易感因素的严重程度（如认知功能障碍的严重程度与谵妄风险呈明显线性关联）。
2. 谵妄的诱发因素包括各种各样的损伤，包括急性疾病（如败血症、低血糖和中风）、创伤(如骨折或头部损伤)、手术、脱水和心理压力等。此外，药物的使用、改变和戒断均与谵妄有关，尤其老年人中助眠药苯二单卓类药物不合理的使用，可能会导致更高的谵妄风险。

因谵妄的发作病因复杂多样，每一次起病可能都有一或多种独特的因素，每一种因素都可能会有一个致病机制。目前，大量的证据表明，谵妄是有几种不同相互作用的生物因素引起大脑中的神经网络破坏，导致急性认知功能障碍。而关于谵妄发病机制研究最多的假说包括：神经递质、炎症、生理压力、代谢紊乱、电解质紊乱和遗传因素等；由于精神科中疾病及药物的特殊性，在关于神经递质的假说中，主要与抗胆碱能或多巴胺能药物的不良反应有关，如胆碱能缺乏、多巴胺过量或两者皆存在。

目前针对谵妄的预防和治疗多种多样，主要包括非药物和药物预防。

最重要是非药物干预的一级预防是治疗谵妄最有效的方式。

非药物干预主要针对谵妄危险因素，干预措施包括：促进睡眠、避免便秘、保持足够的水分和营养、让住院老年人在视力和听力方面适应及减少精神活性药物的使用和剂量等等。当前很多研究评估抗精神病药物在预防谵妄方面的作用，没有证据显示使用第一代抗精神病药物或第二代非典型抗精神病药物对谵妄预防有效，不推荐使用药物对谵妄进行预防和治疗。

谵妄的预防和治疗是复杂的，因为它涉及到多个因素，但此疾病对患者的病情及预后影响严重。
所以，对于老年人需要我们细致的观察，做到预防为主，减少谵妄的发生。