子宫内膜增厚、卵巢囊肿...乳癌治疗妇科问题如何“解”？

随着乳腺癌生存率的提高，多数患者以慢性病的状态长期生存。乳腺癌治疗随访期间伴发妇科相关疾病较为常见，应引起临床重视，加强对妇科相关问题的预防与管理。

本文对乳腺癌治疗随访期间伴随子宫内膜病变、卵巢病变、子宫肌瘤及宫颈病变的发生情况、筛查与管理进行了探讨。

1子宫内膜病变

子宫内膜病变主要包括子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌。目前有关乳腺癌与子宫内膜病变的研究，多集中在乳腺癌辅助内分泌治疗，尤其是他莫昔芬对子宫内膜的影响方面。

他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，既有激动性又有拮抗性，在乳腺组织表现为「抗雌激素」作用，是雌激素受体阳性乳腺癌患者的一线辅助治疗药物。

然而，他莫昔芬在子宫内膜表现为「拟雌激素」作用，因此，乳腺癌患者采用他莫昔芬治疗伴发子宫内膜病变，成为临床医师最为关注的问题之一。

1、乳腺癌伴随子宫内膜病变的「监测」

经阴道超声监测，是评估子宫内膜的一线影像学检查。

• 对于绝经前女性，异常子宫内膜厚度没有标准的阈值，其内膜厚度随月经周期发生变化，从卵泡早期的4mm到黄体期可达14～15mm；
• 对于绝经后女性，如果没有进行绝经激素治疗，子宫内膜厚度应≤4mm；
• 对于接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者，通常表现为子宫内膜线增厚，目前尚无明确的界限区分正常与病理性子宫内膜厚度。

美国妇产科医师学会指出，如果发现内膜异常或出现异常子宫出血，应进行子宫内膜活检。宫腔镜检查能够使医师在直视下观察宫腔内膜并取材活检，已广泛用于子宫内膜病变的诊断。

2、子宫内膜「息肉」的管理

大多数子宫内膜息肉没有症状，恶性风险很低，且高达25%的内膜息肉可以自然消退，特别是直径＜10mm的小息肉。对于无症状的小息肉患者，可选择随访观察。

如果出现以下情况需采取手术治疗：

• 症状性息肉（多数表现为异常子宫出血）；
• 息肉的直径＞1.5cm；
• 多发息肉；
• 存在子宫内膜增生或子宫内膜癌风险因素，如使用他莫昔芬的患者；
• 绝经后女性。

首选手术方式为宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。

3、子宫内膜「增生」的管理

根据世界卫生组织2014年修订版，子宫内膜增生分为2类：子宫内膜增生「不伴」不典型增生，子宫内膜「伴」不典型增生。

对于应用他莫昔芬治疗的乳腺癌患者，由于内膜进展为不典型增生的风险增加，应重新评估其应用他莫昔芬进行治疗的必要性，寻求替代治疗方法，并进行多学科会诊，采取相应治疗措施。

药物治疗：

• 口服孕激素（乳腺癌患者不宜选用）；
• 左炔诺孕酮宫内缓释系统。目前尚缺乏大样本数据证实其不会增加乳腺癌复发、死亡率，并不推荐常规应用，需谨慎选择。

手术治疗方式为全子宫切除术，不建议行内膜切除术。对于无生育要求的女性，在下列情况下可考虑手术：

• 随访过程中进展为子宫内膜不典型增生；
• 子宫内膜增生再次复发；
• 药物治疗12个月以上无组织学缓解；
• 持续的异常子宫出血；
• 不能定期随访或治疗依从性差的患者。

对于乳腺癌伴随子宫内膜不典型增生，14%～30%可发展为子宫内膜癌，无生育要求患者，全子宫切除术是首选治疗方式。

4、子宫内膜「癌」的管理

其治疗原则是以手术为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。

2子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，其确切病因不明，肌瘤好发于生育年龄，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与雌激素、孕激素有关。

1、乳腺癌伴随子宫肌瘤的管理

子宫肌瘤生长缓慢，恶变率低，无症状的小肌瘤对月经、生育及健康均无影响。

乳腺癌患者子宫肌瘤的处理应根据年龄、有无症状、肌瘤的部位、大小及数目、生育要求和全身情况以及乳腺癌辅助用药等综合考虑，制定个性化的治疗方案。

1、对于无症状的子宫肌瘤，可采取定期随访观察，一般每3～6个月随访一次。

2、若出现月经过多、压迫性症状（如尿频、便秘等）或肌瘤明显增大者，应行手术治疗。

3、对于乳腺癌术后服用内分泌治疗药物期间发现的子宫肌瘤，由于药物对子宫肌瘤的作用尚不确定，可以在严密监测下继续内分泌治疗。

常用药物包括：

① 促性腺激素释放激素类似物（如戈舍瑞林、亮丙瑞林）。

② 米非司酮。米非司酮为抗孕激素制剂，可使子宫肌瘤组织缺氧、变性坏死以致肌瘤体积缩小。

注意 ： 乳腺癌不是米非司酮的禁忌证。有关米非司酮与乳腺癌的实验研究还发现，米非司酮可抑制三阴性乳腺癌细胞的生长。

3卵巢病变

乳腺癌患者出现的附件区包块主要来源于卵巢，包括良性和恶性病变，其中良性病变以单纯性卵巢囊肿最常见，恶性病变包括原发性卵巢癌和乳腺癌卵巢转移。

1、卵巢囊肿

卵巢囊肿的处理应根据患者年龄及乳腺癌类型、附件肿块性状、有无并发症以及恶性肿瘤的疑似程度而定：

• 对于超声提示单房性囊肿且囊肿较小、肿瘤标志物正常者，建议采取持续性监测。
• 绝大多数乳腺癌伴发卵巢囊肿发生于育龄期患者，其中部分为功能性卵巢囊肿，多为单侧，壁薄，直径≤5cm，观察2～3个月可自行消失。

需要手术干预的超声形态学包括：囊肿持续存在且大小超过5cm；双侧性；多房且分隔较厚（＞2～3mm）；混合性包块含有实性或乳头状成分，特别是彩色多普勒提示其中存在血流信号。

对于在他莫昔芬治疗乳腺癌过程中发生卵巢囊肿的患者，除了密切观察外，暂时停服他莫昔芬和使用促性腺激素释放激素类似物，也是较为合理的治疗方法。

同时，他莫昔芬诱发卵巢囊肿与绝经状态有关，服用他莫昔芬期间，仍有月经的乳腺癌患者，发生卵巢囊肿的风险高达58.33%，这与绝经前后的卵巢对性激素的反应差异有关。

2、卵巢癌

乳腺癌伴发原发性卵巢癌，多见于遗传性乳腺癌卵巢癌综合征。乳腺癌卵巢癌综合征，是由于BRCA1/BRCA2基因突变导致的。

BRCA1/BRCA2突变，使乳腺癌患病风险增加至50%～80%，卵巢癌患病风险增加至35%～46%。

3、卵巢病变的「筛查措施」

BRCA1/BRCA2基因筛查及临床筛查。临床筛查内容包括：病史、妇科检查、盆腔超声、核磁共振和肿瘤标志物等。

筛查的主要目的是早期发现卵巢恶性肿瘤，乳腺癌术后随访过程中应特别警惕卵巢癌发生的可能，尤其是对于未婚、未育、乳腺癌遗传病史、三阴性乳腺癌患者及有BRCA1/BRCA2基因突变的乳腺癌患者，更应关注。

4宫颈病变

宫颈病变包括宫颈上皮内病变和宫颈癌，人类乳头瘤病毒是主要致病因子。

1、乳腺癌伴随宫颈病变的筛查

乳腺癌生存者宫颈病变的筛查参照常规筛查流程，遵循“三阶梯”诊断程序，即细胞学（人类乳头瘤病毒检测）、阴道镜及组织病理学检查。

2、宫颈上皮内病变

宫颈上皮内病变分为低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变和原位腺癌。

60%的低级别鳞状上皮内病变可自然消退，处理上可采取随访观察，每12个月复查细胞学和人类乳头瘤病毒联合检测，2次检查均阴性者转为常规筛查。

若低级别鳞状上皮内病变持续≥2年，可继续随访或选择局部消融治疗与诊断性宫颈锥切术。

高级别鳞状上皮内病变，应行宫颈锥切术；对于经宫颈锥切确诊、年龄较大且无生育要求者，也可行全子宫切除术。

原位腺癌，是宫颈腺癌的癌前病变，应积极治疗，可行全子宫切除术，或行宫颈锥切术并应长期随访。

3、宫颈癌

总原则为采用以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。

本文来源：龙华汝康