文／江苏省老年医院心内科副主任医师 马东超

冠状动脉是给心脏供血的血管，也是主动脉从心脏发出后的第一对分支血管，冠状动脉血管随心脏的形状而改变方向，因此亦承受较大的血流剪应力，易于发生动脉硬化。

如果冠状动脉硬化引起管腔显著狭窄或闭塞，就会引起心肌缺血甚至坏死，称为缺血性心脏病，也称为冠心病。目前，冠心病是威胁人类健康最常见的一种心脏病。

冠心病的治疗方式

冠心病治疗主要有生活方式干预、药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉搭桥术（CABG）及心脏康复治疗等方法，其中药物治疗是冠心病治疗的基础及重要手段，在药物治疗基础上辅以上述其他方法是当前冠心病综合治疗的最重要方式。

服药能在一定程度上缓解心肌缺血，延缓疾病进展，但服药并不能使狭窄的冠状动脉从解剖学层面恢复正常，所以在冠状动脉发生严重狭窄的情况下，就要考虑做血运重建术。

在血运重建术中，包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术两种主要手段，其中介入治疗的主要方法就是支架植入术。

冠状动脉造影是治疗的前置条件

提及冠状动脉支架术及冠状动脉搭桥术，我们就不可避免地提到冠状动脉造影。

这里我们先要走出一个误区，冠脉造影不等同于冠状动脉支架及冠状动脉搭桥（很多人认为造影就是放支架），它只是治疗的前置条件。

冠状动脉造影检查在局部麻醉下进行，能直接观察冠状动脉形态，从解剖学角度评价冠状动脉病变，号称冠心病诊断的“金标准”。

冠状动脉造影的主要目的有两个，第一就是以诊断目的为主，了解疾病是不是冠心病；第二是以治疗目的为主，进行冠脉造影是为了进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，制定下一步治疗方案，也就是说要根据冠状动脉造影结果来决定是单纯药物治疗，还是支架治疗，或者搭桥手术治疗；如果是支架，需要放几个，放在哪里；如果是搭桥，需要搭几根桥，搭在哪里。

冠脉搭桥手术（又称冠状动脉旁路移植手术），它是取患者本身的血管，如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉、上肢的桡动脉等作为移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变的冠状动脉远端，让血液绕过冠状动脉的狭窄部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状、改善心脏功能的目的。

这种手术是人为地在主动脉根部和缺血心肌之间建立起“桥梁”，被形象地称为“搭桥”。它的优点是能够达到冠脉血管完全重建，缺点则是要开胸，全身麻醉，手术创伤较大，对高龄患者风险大，患者恢复期长。

冠状动脉支架是经皮穿刺桡动脉或股动脉，心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下行球囊扩张，同时植入冠状动脉内支架，其效果与搭桥相当。

它的优点是无须全麻开胸，创伤小，缺点是有一定再狭窄发生比例，并且支架植入越多，再狭窄发生率越高。

我们说冠状动脉搭桥术及支架术都是冠心病治疗的有效方法，二者孰优孰劣一直是胸外科医生与心内科医生争论的话题，二者不仅是竞争对手，同时也是伙伴与搭档。

这些情况，首选冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥术有其适应证，遇到以下情况，一般首先选择冠状动脉搭桥术：

1.冠状动脉左主干病变：依据国内外的指南推荐，冠状动脉搭桥术是左主干病变的首选，因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，会严重威胁患者生命，为了缩小风险，最好选择搭桥术。

2.冠状动脉三支病变：病变血管较多，如果选随着医疗器械的发展，心内科介入医生水平的提高，采用冠状动脉支架术治疗冠心病的范围越来越广，由早期简单局限的单支、两支病变，到现在治疗冠状动脉多支病变，部分三支病变甚至左主干病变经冠状动脉支架术治疗后效果并不弱于搭桥术。相对于搭桥手术，支架植入由于创伤小，更易于被患者及家属接受。

3.心肌梗死后发生机械并发症：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择冠状动脉搭桥手术治疗。

4.心脏瓣膜病合并冠心病：建议行瓣膜置换同时行冠状动脉搭桥手术。

冠状动脉支架术治疗范围越来越广

随着医疗器械的发展，心内科介入医生水平的提高，采用冠状动脉支架术治疗冠心病的范围越来越广，由早期简单局限的单支、两支病变，到现在治疗冠状动脉多支病变，部分三支病变甚至左主干病变经冠状动脉支架术治疗后效果并不弱于搭桥术。

相对于搭桥手术，支架植入由于创伤小，更易于被患者及家属接受。

在冠状动脉造影检查后，确定狭窄部位及堵重建治疗，简单病变毫无疑问会放支架治疗，复杂病变（三支病变、主干病变）医生会计算SYNTAX 积分，SYNTAX 积分是一种新的根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，作为手术方式选择的初步判断手段，而对于SYNTAX积分较高的重度复杂病变的患者，搭桥术占有明显优势，对于孤立左主干病变或左主干合并单支血管病变的部分患者，支架是可以作为搭桥的替代治疗。

总体来讲，大多数需要血运重建的患者均可通过冠状动脉支架术来治疗，但搭桥手术并未退出历史舞台，其实对于部分患者，搭桥手术的优势还是不容忽视的。

必须强调的是，冠状动脉支架术虽说并不如搭桥术复杂，但是并不是说没有风险，毕竟手术部位是心脏上的血管；同时支架只是将堵塞或狭窄的血管撑开，冠心病并未根治，仍需要服药来维护冠状动脉管腔通畅，认为放了支架后就万事大吉的想法是极为错误的。

冠状动脉搭桥术与支架术相辅相成

搭桥术与支架术不是孤立的，部分放支架失败的患者可以选择搭桥来补充治疗，而搭桥患者出现桥血管病变后也可以重新选择支架治疗，还有少数患者可以选择杂交手术。

冠状动脉杂交手术是目前国际上先进的冠心病治疗理念和技术，对前降支病变合并有回旋支或右冠状动脉的局限性狭窄的患者，可以完成胸廓内动脉与前降支的不开胸搭桥手术，再在右冠状动脉或回旋支行支架置入。

该项技术是在内外科精诚合作的基础上完成的，对于左主干或多支血管病变的冠心病患者，先由外科完成小切口冠状动脉搭桥术（胸廓内动脉至左前降支），冠状动脉得到保护后，再由心内科医师完成其他冠状动脉的支架术，使创伤更小、远期疗效更佳。

总而言之，冠心病的治疗，应结合患者的冠状动脉造影结果和全身伴随疾病情况来全面综合考虑、权衡利弊，为患者选择一种最佳的治疗方案，以避免患者因治疗方法选择不当而造成经济损失及机体损害。

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