郭晓忠教授介绍微创保头手术治疗股骨头坏死

我是北京积水潭医院矫形骨科的郭晓忠大夫，现在在航空总医院骨关节科担任主任。今天跟大家交流的话题是：经大粗隆单一入路双孔道减压植骨+异体腓骨支撑治疗早期股骨头坏死的疗效分析。

骨坏死是一种骨血流损害的疾病，常见于中青年。骨坏死一旦发生，将改变病人一生的生活模式。如果早期没有得到及时治疗，这种疾病将直接导致髋关节的损害。因此，应尽早进行诊断和治疗，以取得最佳疗效。

这是2013年~2017年，矫形骨科近5年的人工关节置换量中骨坏死导致的关节置换所占的比率。可以看到，骨坏死导致的关节置换量已经占到人工关节置换量的50%以上。

这是2013年~2017年，矫形骨科骨坏死关节置换的病人的年龄分布，从中可以看到＜50岁的病人数量，能占到40%以上。

具体看一个病例，这是一个30岁的男性病人，罹患激素性的骨坏死，2017年7月他来看病的时候，右侧已经有塌陷了，左侧还没有明显的塌陷，甚至骨坏死都不明显。

这是他2017年8月份做的核磁，可以看到，骨坏死已经非常的明显了，尤其右侧为重。

2018年1月，他再来复查的时候，其左侧的股骨头已经明显的塌陷了，甚至超过了右侧。也就是说，一旦放弃了早期的治疗机会，那么骨坏死病情会进展很快。

通过这个事例，能得出以下结论：

骨坏死一般在发病1~2年之内，绝大部分会进展到Ⅲ期；骨坏死是人工全髋的第一大原因；骨坏死的全髋置换更趋于年轻；如果保头手术有效的话，就应该进行保头手术。那么哪种保头手术更好呢？是值得商榷和探讨的。

治疗股骨头坏死的最佳手术方案是：既有效，又微创。

目前，国内、国际上常用的保头手术的方法，往往损伤都比较大，有些甚至需要进行外科脱位等操作，而这些操作会导致进一步破坏股骨头血运等问题的出现。因此，我们选择的是经大粗隆入路这个方法，此方法不进关节不破坏股骨头血运，不影响髋关节的功能。其实骨坏死没有必要把坏死区域的骨彻底清除干净，因为它还有一些休眠、濒死甚至一些活的骨细胞。这时选择一些适当的骨材料进行填充，对骨坏死的恢复是有很大帮助的。对于骨坏死，我已经做了20年以上的相关临床研究，在2005年，我们第一篇描述微创保头手术方法的文章就发表在了《中国修复重建外科杂志》上。这可能是我国最早发表的该领域的论述，去年我们又发表了一篇长期的随访结果。

这是我们一篇文章的临床资料，这里有11髋因为进展到Ⅲ期了，于是就给他置换了人工关节。

等到随访至57髋时，其中有11髋，也就是说占这57髋19%的患者已经换了人工关节了。换句话说，就是有约80%的病人还没有换人工关节。

患者，男，47岁，于2003年做手术，2017年随访时，其关节活动功能良好。这是他术前的X光片和核磁，可以明显看到右侧问题比较严重。

这是术后15年，可以看到他双侧股骨头的头型都比较完整，关节间隙也良好。虽然有一些囊性变，但是周边骨硬化更加明显，所以关节没有出现塌陷。

他术后的运动功能恢复得也非常好，能应付日常的生活。

他当时做的这个手术，是单一入路单孔道的。从2011年开始，我们针对单一孔道植骨和支撑相互矛盾的问题，又开了一个孔道。也就是说，经过大粗隆单一入路，沿着股骨颈减压至股骨头内侧的一个坏死区域，植入大量的松质骨，移植到正常的区域；沿着股骨颈外侧减压植骨到外侧负重区域，植入异体松质骨并打实，测量减压孔道的长度；植入异体腓骨或其他的一些骨支撑材料，即可。

这是从2011年3月~2017年3月，我们做的一个41髋的腓骨移植的临床资料，这批病人除了有一例已经由Ⅱ期进展到Ⅲ期，因此在术后22个月时，换了人工全髋；其他的都没有换，虽然有两例出现了进展，但是因为没有症状，目前还没有换人工关节，因此这批病人成功率还是比较高的。这批病人术前Harris评分优良率占12%，术后能提高到80%。

这是术中操作的过程，G型臂、牵引床，两个人操作即可。

这是术中内侧孔道减压的过程。

这是外侧孔道减压、植骨和打实的过程。

这是扩减压孔道，然后植入支撑棒的过程。

王某某，26岁，他是分两次做的手术，2016年11月份、12月份分别进行了手术。他2017年12月份随访时，治疗效果很好。这是他术前的核磁和X光片，那么从术后的X光片（右下图）可以看到，术后一个半月时，就已经有明显的成骨了。

这是双侧术后一年以上的X光片，可以看到坏死区域已经有了明确的成骨迹象，也就是说病人的病情得到了一个很好的逆转。而且他术后运动功能的恢复，也都完全正常。

这个病例提供给了我们如下思考，就是：

植骨即刻有成骨，说明我们所做的支撑已经起作用了。另外，既然这个孔道植骨确实有效，那我们还要选择其他的治疗方法吗？

在整个微创保头手术中，找到最佳的植骨材料，是最重要的事。

李某某，29岁，他也是分两次做的手术，2017年12月份随访，效果也很好。这是他术前的X光片和核磁，他是分两次做的手术，做完手术一年多以后，可以看到他的手术部位已经明确有了成骨的迹象，尤其是在负重区，有一个明显增宽的成骨带，说明他的股骨头就不会再继续塌陷了。

通过以上的事例，我们可以明显得出结论：经大粗隆单一入路双孔道减压植骨+腓骨移植的手术方法，有足够的支撑力，足够的植骨量，足够的微创，足够好的疗效，足够好的可重复性，足够好的可操作性。

通过以上事例，我们可以看到微创保头手术的诸多优势，那既然这种手术方式又简单又易于推广，为什么我们还要选择比它更复杂的手术方式呢？另外，这个手术确实很微创，切口就是1.5cm~2.5cm的长度，那我们又为什么还要选择损伤比较大的手术呢？另外植入异体腓骨这项操作也确实有效，能使骨坏死进程逆转，那我们为什么还要选择带血管的手术方式呢？如果选择带血管的方式，那么将来带的这个血管是否通畅？通了以后，又是否能跟周围形成血液回路呢？随访显示，使用微创保头手术治疗的病人的长期结果，不比使用其他手术治疗后的疗效差，即使是跟带血管的手术方式相比，也是效果很好，因此在经大粗隆单一入路双孔道减压植骨+腓骨移植这项微创保头手术方法确实有效，其他手术也有效的前提下，我们又为什么要采用更复杂的手术方式呢？

所以，我们建议大家采用微创保头手术，既损伤小，又有效。