冠心病6年，突发胸闷晕倒，硝酸酯类应用不当引起严重后果

65的王大爷，午餐后到家门口附近公园晒太阳，突然发生胸骨后疼痛，呈压榨性，向左肩、左臂放射，伴有胸闷、窒息感，大汗、恶心呕吐1次，胃内容物。王大爷以为自己心绞痛发作，立即掏出随身携带的硝酸甘油自服2粒，服用后晕倒，路人急忙拨打120把王大爷送进医院救治。

入院后查体：血压120/90mmHg，神清，面色苍白，肢体湿冷。心率78次/分，律齐，无病理杂音。心电图示“急性下壁心肌梗死”。立即吸氧，迅速建立静脉输液通路，心电、血压监护，心电监护示Ⅲ度房室传导阻滞，房室交界性逸搏心律，心率45次/分。给予阿托品0.5mg静推，心律转为窦性。以硝酸甘油10mg加入10%葡萄糖溶液250ml静滴，10μg/min，患者再发Ⅲ度房室传导阻滞，重复阿托品静推1次，同时停止静滴硝酸甘油，患者恢复窦性心律，持续心电监护未再发生Ⅲ度房室传导阻滞。

硝酸甘油可扩张周围血管，静脉回流减少，冠脉血流因心排血量降低而减少，梗死部位心肌缺血加重。右冠状动脉供应左室下壁、窦房结和房室结，后两者功能障碍可引起心律失常。本例使用硝酸甘油发生Ⅲ度房室传导阻滞，因此急性下壁心肌梗死应慎用硝酸甘油。

王大爷属于“急性下壁心肌梗死”，在院外自行服用硝酸甘油以及入院后静脉点滴硝酸甘油的处理都是错误的，所幸治疗及时，王大爷转危为安。

硝酸酯类药物介绍：

硝酸酯类药物是一类带有硝酸酯基团（-ONO2）的血管扩张药。此类药物的临床应用已有百余年历史，对各种类型心绞痛都有确切疗效，一直是治疗冠心病心绞痛的一线药物，还被用于治疗急、慢性心力衰竭、心肌梗死和在外科手术中控制血压，临床应用范围在不断扩大。

硝酸甘油（三硝酸甘油酯）

为速效、短效硝酸盐类抗心绞痛药，其主要作用于小静脉、扩张容量血管，降低心脏前负荷及左心室充盈压；并能扩张较大动脉，包括冠状动脉，从而减轻心脏后负荷以及增加冠状动脉侧支循环，改善心肌血供状况。主要用于心绞痛急性发作的治疗，静脉给药用于急性心肌梗死、心功能不全以及心外科手术中降压等。

1.用法用量

（1） 片剂，舌下含服，每次0.5～1mg，每日可多次含服，剂量为每次2mg，必要时每5分钟含0.5mg，15分钟内不超过1.5mg。

（2）注射剂，每次5～10mg，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液内，以每分钟1 0 μg开始，并逐渐加量至症状缓解或血压下降为宜，不应与其他药混合。

（3）经皮制剂，2%硝酸甘油软膏，每次均匀涂布皮肤，直径2～5cm。硝酸甘油贴片，每次1 贴（含硝酸甘油20mg），经皮透入体内5mg。气雾剂，每瓶用200次，每次量约0.4mg。

2.不良反应：

（1） 本类药物常见的不良反应大多由于血管扩张引起，常见的有头晕、头胀痛、头部跳动感、颜面潮红、心悸等症。硝酸甘油扩张脑血管，可引起头痛。扩张末梢血管可引起皮肤潮红，以头、面部、颈部最常见，常与头痛同时发生。对有此症状的病人，可将1个剂量的药分几次给。脑出血时应慎用。多次应用后头痛可减轻。

（2）可引起硝酸甘油耐受，多发生于长时间静脉用药或昼夜24小时持续口服用药的病人中。应避免不调整给药浓度及速度的长时间静脉滴注硝酸甘油。同时应进行血流动力学监测。长时间不间断用药可出现耐药性、停药10小时以上，可恢复有效。

（3）长期用药在停药时可出现心肌缺血或诱发急性心肌梗死。应逐渐停药。下壁心肌梗死的病人，如怀疑有右室梗死，应特别注意室前负荷及心输出量的情况，以防引起严重低血压而加重心肌缺血。

（4） 可引起低血压，这是硝酸甘油治疗中最严重的并发症；还可引起心动过速、心动过缓。如果用硝酸甘油中，血压明显下降，收缩压<12千帕（90毫米汞柱），心率>110次／分，或发生心动过缓，心率≤50次／分，则应停止用药，快速补液，并可适当应用阿托品。用药中，输液速度不能过快，药物浓度不能太高，同时应密切观察血压、脉搏、呼吸的变化。立位服用时易产生体位性低血压。眼内血管扩张还可使眼压升高，故青光眼患者慎用。

（5）可加重通气－灌注比例失调，而使低氧血症加重，故用药中可给此类病人持续低流量吸氧，并掌握好给药浓度，即可预防此副作用发生。

3.注意事项

（1）肥厚性心肌病、低血压、低血容量、急性心肌梗死血压相对较低者、重度贫血、颅内压升高、脑出血、青光眼慎用。

（2）.用药时要监测血压、血容量、心率。

（3）不可吞服，含服时以坐位为好，含服时口腔若无灼热感，表明药已失效。

（4）.镇痛量阿司匹林可升高硝酸甘油浓度。

（5）有部分患者对常规剂量不良反应强烈。

（6）用药期应戒酒，因乙醇可增强其不良反应。