心力衰竭的基础药物治疗:利尿药

1.利尿药为什么能治疗心衰？

心力衰竭患者体内多有钠水潴留,而利尿药通过抑制肾小管特定部位钠或者氯地重吸收产生利尿作用,抑制心衰时的钠潴留,减少静脉回流和降低心脏前负荷(所谓心脏的前负荷是指心脏各腔室里已经有了多少血液,有的血液容量越大,前负荷越高),从而减轻肺淤血,改善患者的水肿和呼吸困难症状,提高活动能力。

临床发现,在使用利尿药开始治疗后几天内，可以降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重,并改善心功能和运动能力,但只使用利尿药一种药物治疗不能保持长期的临床稳定,因此心衰治疗必须在利尿药的基础上加用其他药物，如血管紧张素转化酶抑制药(ACE1)类。

临床上还发现,对有液体潴留的心衰患者，利尿药是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。

曾有研究试图用ACE替代利尿药,结果却是出现了肺和外周淤血。因此利尿药是心衰尤其是收缩性心衰标准治疗中必不可少的组成部分,但是使用利尿药治疗心衰是否可以延长患者寿命,目前尚没有相关证据。

任何事物都具有两面性,利尿药也不例外，合理使用利尿药是治疗心衰取得功的关键因素。但是如果利尿药用量不足会造成体内液体潴留，从而降低机体ACEI的反应，同时增加使用β受体阻滞药的风险,另一方面,如果不恰当地大使用利尿药则会导致血容量不足,增加ACEl和血管扩张药发生低血压的危险。

增加ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。因此,恰当使用利尿药是各种有效治疗心衰措施的基础。

2.怎样使用利尿药？

用药指征：所有心衰的患者只要有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿药,且应在出现水钠留的早期应用。阶段A、B的患者(即只有危因素或有了结构改变但尚未出现心衰症状者)因从无水钠潴留,不须应用利尿药。

联合用药：应用利尿药后,即使心衰症状得到控制、临床状态稳定,也不能将利尿药作为单一治疗,利尿药一般应与ACE1和B受体阻滞药联合应用。

药效：利尿药缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见效,而ACE1受体阻滞药则需数周或数个月,故利尿药必须最早应用。

利尿药的起始和维持：通常从小剂量开始,如呋塞米每日20毫克,或托拉塞米每日10毫克,氢氯噻嗪每日25毫克,并逐渐增加剂量直至尿量增加、体重每日减轻0.5~1千克,一旦病情控制(肺部哕音消失,水肿消退,体重稳定),即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间,仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标。在利尿药治疗的同时,还应适当限制钠盐的摄入量。

利尿药种类的选择：常用的利尿药有襻利尿药和噻嗪类利尿药。襻利尿药作用较强,增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%~25%,且能加强游离水的清除。相反,噻嗪类利尿药作用相对弱,作用于远曲肾小管的噻嗪类利尿药增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%~10%,并减少游离水的清除,且在肾功能中度损害(肌酐清除率小于30毫升/分)时就失效。因此,襻利尿药如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的

患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。而噻嗪类利尿药仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。我们常用的氢氯噜嗪用量100毫克/天已达最大效应(剂量效应曲线已达平台期),再增量亦无效。

3.利尿药的不良反应和处理

（1）电解质丢失：利尿药可引起低钠血症、低钾血症、低镁血症。

低钾血症,低镁血症可能诱发心律失常,尤其是房颤和室性期前收缩,严重时可能出现室速,室颤而出现生命危险,尤其是当肾素血管紧张素醛固酮系(RAAS)高度激活时尤易发生,防治办法是合用ACE或给予保钾利尿药(特别是醛固酮受体拮抗药螺内酯)常能预防钾盐、镁盐的丢失。已有研究表明小剂量爆内酯(25毫克天)与ACE以及利尿药合用是安全的出低的血症时应意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血能,两者的原则不同:前者发生于大量利尿后,属容量减少性低钠血症,患者可有直立性低压,尿少而比重高,治疗应予补充钠盐;后者又称难治性水肿,见于心衰进行性恶者,此时钠、水有潴留,而水潴留多于钠潴留,故称高容量性低钠血症,患者尿少比重低,治疗应严格限制入水量,并按利尿药抵抗处理。

（2）神经内分泌的激活：利尿药的使用可激活内源性神经内分泌系统

特别RAAS长期激活会促进疾病的发展,除非患者同时接受神经内分泌抑制剂治疗,因此利尿药应与ACEI以及β-受体阻滞药联合应用。

（3）过量应用利尿药可降低血压：损伤肾功能,但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下,如减少利尿药用量反可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留,低血压和氮质血症可能与容量减少有关。应减少利尿药用量;如果患者有持续液体潴留,则低血压和氮质血症有可能是心恶化和外周有效灌注量降低的反映,应继续维持所用的利尿药,并短期使用能增终末器官灌注的药物(如多巴胺)。

（4）干扰血脂、血糖代谢,增加血尿酸水平大剂量的利尿药可能因为低钾发血脂、血糖代谢紊乱,如血脂增高、血糖增高,但程度不大,而且小剂量的利尿造成代谢紊乱的严重程度不重,适当补钾、补镁有助于减轻此反应。利尿药还可导致尿酸水平增加,对于痛风患者来说,引发痛风发作,但是在严重心衰时是否用利尿药还看患者的获益/危害比。

4.使用利尿药无效的处理办法

对利尿药的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程,轻度心衰患者即使小剂量利尿药也反应良好,因为利尿药从肠道吸收速度快,到达肾小管的速度。

随着心衰的进展,因肠管水肿或小肠的低灌注,药物吸收延迟,且肾血流和肾功能减低,药物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时常须加大利尿药剂量,最终则再大的剂量也无反应即出现利尿药抵抗。此时,可用以下方法克服:

①静脉应用利尿药,如塞米静脉注射40毫克,即持续静脉滴注(10~40毫克/小时);

②2种或2种以上利尿药联合使用

:③应用加肾血流的药物,如短期应用小剂量的多巴胺100~250微克/分。

非体类抗炎药明美平能抑制多数利尿药(特别是带利尿药)的利钠作用进利尿药的致氮质血症倾向,应避免使用。

5.临床使用利尿药应用要点

（1）利尿药是一能充分控制心衰者液体的药物,是收缩性心衰标准治疗中必不可少的组成部分。

（2）.所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体留者,均应给药。阶段A、B患者因从无液体留不需应用利尿药。

（3）.利尿药必须最早应用。因利尿药缓解症状最迅速,数小时或数天内发挥作用,而ACEl、β受体阻滞药则需数周或数个月。

（4）利尿药应与ACEI、B受体阻滞药联合应用。

（5）泮利尿药应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和正常的心衰患者。

（6）利尿药通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25毫克/天，呋塞米20毫克/天，托拉塞米10毫克/天),逐渐加量。氢氯噻嗪100毫克/天已达最大效应,呋塞米剂量不受限制,一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有数量维持。在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量,每日体重变化是最可靠检测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标。

（7）长期服用利尿药特别在服用剂量大和联合用药时,应严密观察不良(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。

（8）在应用利尿药过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留可能是利尿药过量、血容量减少所致,应减少利尿药剂量。如患者有液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物(如多巴胺)。

（9）出现利尿药抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策:呋塞米静脉注射40毫克,继以持续静脉滴注(10~40毫克/小时);可2种或2种以上利尿药联合使用或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100~250微克/分)。

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