独家：客户因病切除部分肺叶 保险公司却说切除一侧肺算轻症拒赔

运营商财经网 实习生李秀梅/文

运营商财经网从一份裁判文书获悉，泰康人寿辽宁一客户投保后因肺炎切除部分肺叶，保险公司却说至少切除一侧肺才算轻症，不肯给这位客户理赔，气的客户将保险公司告上了法庭。

客户因肺炎切除肺叶，却遭到保险公司拒赔

2016年9月4日，张先生与泰康人寿辽宁建平支公司签订了《泰康健康百分百保障计划保险合同》，该合同于2016年9月3日成立，9月4日生效，张先生投保的重大疾病保险金额为10万元，张先生同时投保了附加意外伤害医疗保险，每年保费150元，附加意外伤害住院津贴保险，每年保费30元，合计张先生每年交保费4460元。保险合同约定：“被保险人如果于本合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的30%向疾病保险金受益人给付保险金。并且，自确诊日后首个本合同的保险费约定交纳日开始，直至本合同最后一次保险费约定交纳日止，我们豁免前述期间内本合同应交纳的保险费。我们视豁免的保险费为您已交纳的保险费，本合同继续有效。相关轻症疾病定义：因疾病或意外伤害导致至少一侧肺切除。

2019年11月1日，张先生缴纳了2020年度的保险费4460元。张先生于2019年8月6日在中国医科大学附属第一医院做了双侧肺切除手术。根据该合同约定，符合轻症疾病保险的范围及免交保险费的条件，泰康人寿建平支公司应给付张先生3万元的保险金和退还张先生已经交纳的保险费4460元，并豁免张先生以后应该交纳的保险费。可是泰康人寿建平支公司拒绝了张先生的请求，为维护自身利益，张先生诉至法院。

泰康人寿败诉，赔偿保险金并豁免了以后的保险费

泰康人寿建平支公司辩称，2019年7月29日至8月14日，张先生在中国医科大学附属第一医院住院，经诊断为：“左肺上叶慢性炎症”。2019年8月6日，张先生行“右肺下叶部分切除、左肺上叶切除术”。根据保险条款关于“轻症”的约定，张先生应至少一侧肺全部切除才符合保险条款关于“轻症”的约定，故张先生的病情没有达到轻症程度，我公司不应承担“轻症”的保险责任。我公司按照保险合同条款的约定拒绝张先生的赔偿请求是有事实和法律依据的。

法院认为，泰康公司是本案保险合同的提供者，该合同内容的约定是格式条款。“至少一侧肺切除”的解释可以有两种解释，其一是一侧肺的全部切除，其二是一侧肺的部分（即肺叶）切除。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”。上述两种解释应作出对泰康公司不利的解释，即张先生行“右肺下叶部分切除、左肺上叶切除术”符合保险合同中轻症疾病定义条款约定。

最终，法院判决，泰康人寿建平支公司给付张先生轻症疾病保险金3万元，返还张先生已经缴纳的2019年9月4日至2020年9月3日期间的保险费4280元，豁免张先生缴纳自2020年9月起至2036年9月止重大疾病险的保险费每年4280元的义务。

不知泰康人寿辽宁分公司总经理孙超对此事作何感想，觉得该赔偿吗？