“混乱”的治疗，神奇的疗效，原因何在？

患者，男性，28岁。2019年7月来我处治疗。发现乙肝大三阳慢性感染十多年，每半年定期复查，肝功能基本正常。4年前（2015年）发现谷丙转氨酶轻度升高，波动在50~~70之间，当地感染科医生建议服用国产恩替卡韦治疗，病毒转阴，肝功能恢复正常。该患者不遵医嘱，服药一年半左右擅自停药。

停药后当然是胆战心惊的，担心乙肝严重发作，每1~~2个月抽血化验，发现病毒量明显升高，但是肝功能基本正常。至今已经停药2年半了，发现谷丙转氨酶明显升高至 276，谷草转氨酶79。到我们医院完善了相关检查，结果如下：HBVDNA定量3.890E+07拷贝/ml，HBsAg精确定量 23935.00 IU/ml，HBeAg定量 1263.764 S/CO，甲状腺功能、心电图、相关自身抗体检查等均正常。考虑到既往曾经服用过一年的恩替卡韦，我给出的治疗方案是：首选干扰素，次选替诺福韦。

该患者选择了服用替诺福韦治疗。服药半个月后，他又提出还是想尝试一下干扰素治疗，我告诉他可以同时注射长效干扰素治疗，替诺福韦吃完一瓶就不开了。

长效干扰素治疗至两个月时，考虑到其病毒量和HBeAg定量下降不明显。我建议他暂停干扰素，换用替比夫定21天，再启动干扰素治疗。服用替比夫定21天后复查，谷丙转氨酶 204，谷草转氨酶 66，HBVDNA定量2.400E+02拷贝/ml，HBsAg精确定量 647.50 IU/ml，HBeAg定量354.850 S/CO，疗效很好，患者很受鼓舞。停替比夫定，继续干扰素治疗。

注射两针长效干扰素后复查，发现HBsAg精确定量再次下降至194.710 IU/ml。注射长效干扰素15针后复查，发现HBsAg定量为6.760 IU/ml，HBeAg定量4.491S/CO！！仅仅治疗了四个月，取得如此好的疗效，简直是神奇！这个结果大大出乎医患双方的意料，患者自然是眉开眼笑。

这个病例的整个治疗过程给人的感觉就是一个“乱”字。服用恩替卡韦一年半擅自停药，停药两年半后肝炎明显发病。先服用替诺福韦半个月，其后联合长效干扰素半个月，此后干扰素治疗两个月，停针换用替比夫定21天，停药再次启动长效干扰素治疗。

我始终觉得偶然性中蕴含有某种规律性或者共性的因素，该患者取得如此神奇的疗效，背后一定是有原因的：1、该患者的自身清除乙肝病毒的免疫反应是比较强烈的，谷丙转氨酶的变化情况如下（276→ 272 → 392（干扰素第二针后）→ 340 →264→234 →276→204→254→156。2、整个的治疗方案是否刚好契合了某种规律，是否能够在其他患者身上也获得类似的疗效，的确值得深思和探讨！

该患者使用29针长效干扰素后复查，乙肝表面抗原小于0.05 ，但是HBeAg 仍然是阳性的，13左右（小于1为阴性）。我建议他注射乙肝疫苗，同时继续坚持干扰素治疗，巩固治疗半年，总疗程达到52针再停药观察。

总结一下：混乱的治疗，神奇的疗效，原因何在？

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主任 王春喜