2020年10月12日，广东省人民医院迎来一位“特殊”的病人。病人是位68岁女性，初步诊断为二叶瓣畸形，主动脉瓣重度狭窄合并轻度二尖瓣反流。考虑到患者病情复杂，后续仍然存在冠脉介入治疗可能性，广东省人民医院罗建方教授团队共同讨论后，将目光移向了2020年6月通过国家药品监督管理总局（NMPA）批准上市的SAPIEN 3经导管主动脉瓣膜系统。

广东省人民医院心脏团队的这一想法是非常“大胆”的决定，与在国内已经广泛使用的自膨式TAVR瓣膜不同，SAPIEN 3瓣膜采用了球囊扩张式技术，为应对复杂且差异化大的心脏解剖结构提供了一种全新的选择。

尽管国际上SAPIEN 3瓣膜拥有丰富的二叶瓣治疗临床数据，然而在国内，本次手术是SAPIEN 3瓣膜成功植入的第一个Type 0二叶瓣病例，实现了“0”的突破。

“将才不打无准备之仗”，广东省人民医院心脏团队在术前做好了周密的准备，与临床专家面对面探讨球扩式瓣膜的相关事宜，力求术中做到“万无一失”。这场手术初期非常顺利，在瓣膜植入释放的关键过程中，患者出现紧急情况命悬一线。也正是得益于术者团队充分的术前准备，以及精湛高深的手术技巧和临危不乱、胸有成竹的气度，成功挽救了患者的生命。

广东省医心脏团队

患者情况

病例特点

基本情况：68岁，女性

现病史：患者3年前开始出现活动后胸闷，位于心前区，伴心悸，无胸痛，无气促，休息约5分钟后可缓解，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，至当地医院就诊，查心脏彩超示：中度主动脉瓣狭窄。予药物治疗后症状好转，但仍反复出现。1月前复查心脏彩超示：主动脉瓣重度狭窄（具体未见报告）。在广东省人民医院南海医院就诊，予药物抗心衰治疗。今为进一步诊治收入我科。发病以来，患者精神、胃纳、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：无特殊。

入院体检：T：36.2℃，P：88次/分，R：18次/分，BP:104/74mmHg，体重：46kg，身高：154cm。双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心律齐，心率88次/分，心音正常，可闻及主动脉瓣区收缩期3/6级喷射样杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下无触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

术前评估

血化验：NT-proBNP 1349pg/mL,肌酐49.90umol/L。

心超：

主动脉瓣峰值流速5.8m/s，平均跨瓣压差80mmHg，峰值跨瓣压差134mmHg。

主动脉瓣返流，彩束面积：2.0cm²。

二尖瓣返流，彩束面积：1.0cm²。

左室舒张末内径39mm ，左室射血分数 61%。

CT：

主动脉瓣Type 0型二叶瓣，瓣叶瓣缘结节样增厚伴中度钙化，开放受限。冠脉高度可。法式窦结构可，心脏角度约52°，左室较小，升主动脉未见明显扩张，右股动脉直径大于5.5mm，可作为主入路。患者为中度钙化的，重度主动脉瓣狭窄，呈鱼嘴型，结合主动脉根部结构，考虑植入Sapien 3瓣膜。

主动脉瓣环

左室流出道

法式窦

窦管结合部

升主动脉

左冠高度

右冠高度

钙化情况

心脏角度

入路情况

手术过程

患者穿刺左侧股动脉成功，置入6F血管鞘，沿泥鳅导丝送6F JR4.0造影管至右侧髂总动脉，造影明确右侧股动脉穿刺点，成功穿刺右侧股动脉，植入6F血管鞘，血管鞘内给予肝素3000u。

左侧穿刺股静脉，植入6F血管鞘，预留临时起搏器。追加肝素3000u，右侧预留2把ProGlide缝合器，并更换8F血管鞘。左侧股动脉经泥鳅送6F猪尾导管到升主动脉，行主动脉根部造影示主动脉瓣钙化，重度狭窄。

第一次造影

右侧股动脉鞘经Amplatz Super Stiff导丝引导更换为14F 导引鞘，经右侧股动脉用直头导丝带AL2造影管至升主动脉，在直头导丝引导下成功跨越主动脉瓣。

交换Amplatz Super Stiff导丝，再送猪尾导管至左心室，测量左室压力142/6mmHg，升主动脉压力254/58mmHg，跨瓣压差112mmHg，交换Amplatz Super Stiff导丝至左室，撤出猪尾导管，在临时起搏器控制性降压下用20mm球囊扩张主动脉瓣。

球囊扩张

危险在此时发生了，球囊扩张后，患者出现血压下降，造影发现钙化的瓣膜扩开后出现大量反流，手术团队当即决定马上植入已经预装好的23号瓣膜，且因为预扩张球囊的反馈情况，把原有定额17ml减少2ml至15ml，成功跨瓣后精确定位并在临时起搏器180次/分起搏控制血压下于高位释放，过程顺利。

球囊扩张后重度返流

瓣膜定位

瓣膜释放

然而瓣膜释放后患者出现室颤，再次面临命悬一线的险境，术者团队处危不惊，快速予以除颤处理，患者成功恢复为窦性心律，转危为安。

复查造影示轻度主动脉瓣返流，同时行床边经食道心脏彩超，未见明显瓣周漏，瓣膜功能良好。升主动脉压力156/92mmHg，跨瓣压差<10mmHg。患者生命体征平稳，送返病房，密切监测生命体征变化。

最后造影

术后总结

手术宣告圆满成功的那一刻，导管室内的众人都长舒了一口气，紧随而来的就是激动的心情，手术的成功预示着使用SAPIEN 3瓣膜行TAVR治疗二叶瓣患者有了强而有力的实践依据，也为更多的心脏介入术者提供了宝贵的经验借鉴。

罗建方教授在术后也为大家总结出了这场手术的要点：

1. SAPIEN 3瓣膜瓣架为钴铬合金，相对现有自展瓣有更强的径向支撑力，对于type0的二叶瓣能更好地维持一个圆形，有利于植入瓣叶正常开合功能，带来更好的长期预后；
2. SAPIEN 3瓣架高度较现有自展瓣短，主动脉端的网孔大，对于这位68岁的患者潜在后期冠脉介入治疗提供更有利的条件；
3. 瓣架外裙缘设计能够更好地防止此类患者瓣周漏；
4. 由于SAPIEN 3瓣膜可以通过球囊容积调整瓣架大小，让瓣膜更加适应患者的解剖结构；
5. SAPIEN 3瓣膜在释放前明确定位后，释放的位置与预期高度吻和度高，出现位置偏移的几率非常小，为此病例精准释放提供可靠的保障。

罗建方教授同时也指出，尽管SAPIEN 3在此例TAVR有良好表现，但操作过程中必须要关注一些技术关键要领：

首先，SAPIEN 3瓣膜定位是基于输送系统的中心标记带与窦底共平面的相对位置，因此对瓣膜的对位以及对投照角度共平面的要求也比较高。

另外，SAPIEN 3瓣膜系统释放要求很高的稳定性，对临时起搏以及团队配合要求比较高，需要团队在明确指令下应用有效的快速起搏让血压低于50mmHg后，先缓慢释放瓣膜，待瓣架”腰”征出现后，快速完全释放。

罗建方教授最后表示，“SAPIEN 3瓣膜给中国心脏介入医生带来更多的选择和更多的思路，这对于中国整体瓣膜病治疗水平的提高非常重要。”#瓣膜病# #瓣膜# #心血管#