原发性肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其中以肝细胞癌最多，占85%～90%，简称HCC，而肝内胆管癌和上述两种混合型的肝癌比较少见。所以我们这里说的肝癌患者主要是HCC患者。

最近病房收治了几个肝癌患者，他们有的在等待肝移植，有的刚做完肝切处于恢复中，有的不能手术只能靠化疗勉强维持生命…他们大多是中老年患者，得知肝癌后整个家庭都笼罩在阴霾中，因为肝癌的死亡率很高。很多患者检出肝癌时已是中晚期，即使做了治疗，最后人财两空也是可能的。

我在查房时有家属和患者会询问：“为什么同病房的别人用药就行，而我们要手术呢，能不能吃点药就行？”“吃这些药要掉头发，有没有别的治疗方法呢？”“我爸年龄这么大了，能不能不要用射线？”

其实我们给每一位患者的治疗方法都是经过综合分析才做的选择，为了解除大家的疑虑，我们对肝癌的治疗做些简单的介绍。

先做检查提出分期

在肝癌治疗之前一般要做些检查，然后根据肿瘤大小、是否有肝外转移、肝功能储备情况等因素进行分期，选择合适的治疗方法。

1. 肿瘤大小：一般通过影像学检查来确定，常用的有增强CT，既静脉注射造影剂后再来照CT。因为肝癌有丰富的血供，所以正常肝脏和肝癌内造影剂的浓度会不同，在显影上形成鲜明对比，以此来辨别肿瘤的大小，还可以模拟肝癌切除术，估算剩余肝脏的体积。

2. 肝外转移：CT同样可以发现肝外转移，PET-CT是一种更有效发现全身肿瘤的检查手段，但是价格昂贵，较少医院配备，所以不作为常规检查。

3. 肝功能储备：因为肝脏是我们体内新陈代谢的中心站，有实验证明，动物完全摘除肝脏后不管做什么样的干预，最长生存时间只有50个小时。所以要保证术后的肝脏能维持机体新陈代谢的需要，要在术前做肝功能储备检查，如果储备不足则需要延迟手术。一般采用Child-Pugh评分、吲哚氰绿（IGG）清除试验、瞬时弹性成像测定肝脏硬度等来评估。

这些检查都是医生为了给每一个患者寻找合适的治疗需要做的，但有了检查之后还不够，还需要召集各科专家一起商议出最佳方案，称为多学科诊疗团队（MDT）模式。

这些科室包括肝外科、介入科、肿瘤内科、放疗、消化 / 肝病内科、影像科以及病理科等多学科的通力协作。所以肝癌的治疗不是简单的切除或用药就完事了，它是多种治疗手段都整上，还强调在此基础上的个体化治疗。

而影响治疗方案的一个关键因素就是年龄，因为：

1.年龄大的患者很可能心肺功能较差，术中容易发生意外，不能耐受手术，

2.年龄越大也越容易合并其他慢性疾病，如高血压、糖尿病，一定程度上也不适合手术。

年龄是健康状况的一个参考，主要说明一个人身体机能是处于高峰期还是衰弱期，对治疗是否耐受性，但也有身体健朗的老年人可以接受更多的治疗，年轻但体质较差的年轻人不能做更多治疗。所以年龄只是选择治疗的其中一方面，一般都会做检查评估患者各重要脏器的功能情况，更重要的是看分期和各治疗方法的适应症。

HCC患者如何分年龄定治疗方法？

1.肝切：适用于70岁以下的肝癌患者

虽然我们可以依靠很多手段来维持手术患者的生命体征，保证肝切的顺利进行，但年龄越高风险越大，70岁以上的患者不建议肝切。

通过开腹手术和腹腔镜手术把肿瘤完全切除，两种方法效果差不多，但后者可能降低术后并发症，患者提前出院。肝切适用于肿瘤较小、数量较少，且没有血管侵犯、肝外转移，肝脏储备功能良好的患者。

如果是早期肝癌可以选择这种方式，预后较好。很多人会认为老年人不适合开刀，但其实如果老年患者一般情况良好，比如心肺功能都良好，没有其他严重的基础疾病，那么手术治疗也可以获得较好预后。这上面说的预后并不是指治愈，而是患者存活时间得到延长，生活质量得到提高。

有统计肝癌患者术后5年肿瘤复发转移率高达40%～70%，这和术前可能已经存在微小播散灶或多中心发生有关，故所有患者术后2 年内需要定期监测早期复发，一般采用B 超 + 血清肿瘤标志（AFP ），如发现复发可能，则进一步行肝脏增强 CT 或增强 MRI 检查，发现肿瘤后继续治疗。

2.局部消融治疗：适合于各年龄段肝癌患者

因为这个手术相对肝切创伤要小，更容易接受。主要有射频消融，将电极放到肿瘤处，通过放电发热使肿瘤细胞高温坏死。

对于较小的肿瘤，没有血管侵犯和肝外转移的患者，射频消融可以达到和肝切一样的根治效果，还不用开腹。但病灶靠近门静脉有可能造成不完全消融，术后复发率高。

3.肝动脉介入治疗：适合各年龄段患者

介入术只在血管内操作，创伤小，特别是对于不能手术的年龄较大的患者，肝动脉介入不失为个好方法。肿瘤细胞能放肆地生长有赖于丰富的血供，如果我们掐断了它的血供，肿瘤就会“饿死”。

一般通过对肿瘤附近的动脉逐一注入造影剂，找出能把造影剂送入肿瘤的动脉，再通过介入手术放置栓塞剂把动脉堵住，肿瘤就没有了血供，最后缺血坏死。

还可以把化疗药物和栓塞剂混在一起，以提高疗效，临床上称为肝动脉栓塞化疗（ACTE）。不良反应一般有发热、肝区疼痛、恶心呕吐等，一般持续一个礼拜左右，经支持对症治疗后大多数患者可以完全恢复。

4.化疗：适合各年龄段的患者

尤其是晚期肝癌的老年患者，化疗可能是他们最后的武器。手术、介入等手段只是切除了可见的肿瘤，对于我们没能检查出来的小病灶就需要依靠全身性的系统治疗，也就是药物治疗来控制肿瘤进展、提高疗效。

对于晚期患者，已经发生了远处转移甚至多处转移，即使做手术效益也不大，这时一般采用化疗联合放射治疗，通过全身作用来尽量控制肿瘤的进展，尽可能的延长生存时间。一线化疗方案有奥沙利铂为主的系统化疗，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗等。

5.放射性治疗：适合各年龄段患者

大部分人都可以接受放疗，对于年龄较大的患者可以适当减少剂量，但只要没有禁忌症就可以使用。通过射线使得肿瘤的营养血管闭塞、坏死，以此来“饿死”肿瘤。

对于早期肝癌使用立体定向放疗可起到根治性作用，而中晚期肝癌因为肿瘤体积较大，且可能有多处转移，不能耐受手术的患者，选择的放疗大多属于姑息性放疗，主要是为了缓解患者的症状，提高其生活质量以及延长生存时间。对肿瘤较大但局限于肝内的，有一部分可以通过局部放疗减小肿瘤体积后转化为手术切除，从而可能达到根治目的。

6.肝移植：适合50岁以下的患者

因为肝移植手术伤害性较大，超过50岁的患者容易术中出现意外，恢复时间也长。对于肝癌合并较重的肝硬化、肝功能差的患者，肝移植带来的最终效益大于其他手术。肝移植的基本要求是无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移，因为这些地方的肿瘤不容易完全清楚，所以一但有了转移，即使换上了健康的肝脏，残存的肿瘤继续生长，而且在免疫抑制情况下生长会更快，不但不能够延长生存期，还可能缩短寿命，白白浪费金钱，增加痛苦。有的满足上述要求但肝移植后术后仍旧复发，则是因为发生了转移，但现有的检查技术又不能够发现。

所以肝移植也不是万能的，而且肝移植最大的问题还是供体来源困难，器官捐献的人数有限、大量患者在排队等待、还需要找到合适的配型等加大了肝移植的难度。这时有患者或者家属会疑问“万一那个好的肝还没等到，好好的肿瘤发生了恶化怎么办”。为了应对这种可能，我们会在合适的时间做局部桥接疗法，例如射频消融，肝动脉栓塞等，抑制肿瘤的进展，甚至可以降低分期，提高预后。

因为肝癌好发于40岁以上中老年人，所以上述年龄段主要指40岁左右及以上。根据部分原发性肝癌的诊疗指南的说明，年龄不是上述治疗方法的禁区，也就是说大部分患者都可以接受上述治疗。具体还要医生根据患者的身体状况和疾病恶性程度，综合比较收益和风险后，做出合适的选择。

如开头说到的MDT，上述的方法会有几种同时在一个肝癌患者中用到，例如如果肿瘤较大，在肝切之前可以先做放疗（这时叫新辅助放疗）适当的降低分期，再来做肝切，术后继续放化疗控制没有检查出的零散的肿瘤细胞，如果合并肝硬化或肝功能较差，还可以做个肝移植。

总结

当然即使在临床上已经参考了分期，且经过MDT后得到的最佳方案，不一定是最适合患者的方案，还要结合患者意愿，患者家庭经济情况等因素。到时候医生会给提供几项可供选择的方案，需要大家和自己的主治医生共同商量，得出最后的答案。肝癌无情人有情，让我们共同努力提高每一位肝癌患者的生活质量。