心力衰竭是 21 世纪心血管病最大的挑战，具有患病率高、死亡率高、再住院率高和医疗花费高的特点。尽管近年来心衰治疗领域取得了较大进展，但患者死亡率和再住院率仍居高不下，探索新的治疗药物和治疗策略势在必行。

2020年11月28日，在重症心脏病大会（CHDC）上，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）黄峻教授，就慢性心力衰竭（简称“心衰”）近年来的预防与治疗新进展作了精彩分享。

一个争议的概念：慢性心衰命名与分类

黄峻教授介绍，慢性心衰已经成为我国中老年人群的主要疾病和死亡原因。从既往的治疗过程中可以看到心衰不仅有着较高的再住院率和死亡率，而且严重影响着患者的生活质量。而慢性心衰的命名与分类，也影响着临床医生对患者的治疗方式。近年来，随着科学的进展，慢性心衰的命名有了质的改变。在2010年前，慢性心力衰竭被分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭两类，舒张性心力衰竭也就是射血分数保存心力衰竭（HFpEF），并被认为涉及明显的左心室肥厚，舒张功能障碍是主要的病理生理异常；而自2010年开始，慢性心力衰竭开始采用射血分数降低心力衰竭（HFrEF）和射血分数保存心力衰竭（HFpEF）代替收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。后来在2016年又增加一个新类型：射血分数中间范围心力衰竭（HFmrEF），形成第三种类型HFpEF被认为是一个多层面、多器官的疾病，其有多种病理生理学和多器官功能障碍。

然而，为何慢性心衰的命名与分类出现了这样的改变呢？黄峻教授的解释是，“多年临床试验均在射血分数<40%的人群中出现阳性，这说明射血分数对于慢性心衰的治疗具有很大的参考价值。”

图1: 我国心衰指南关于慢性心衰命名的演变

2016年出现的射血分数中间范围心力衰竭（HFmrEF），是人们对慢性心衰治疗认识的又一个加深。然而HFmrEF究竟是什么？又如何治疗呢？黄峻教授介绍，射血分数中间范围型心衰患者（HFmrEF）未来临床事件风险将进一步增加，这点是较明确的。对于心衰患者，左心室射血分数（LVEF）指标并非随时间变化而“静止不动”，这便意味着，HFmrEF患者LVEF数值也许是由较高或较低值演变而来，那么在临床特征及预后方面，不同类型的HFmrEF患者临床特征及预后有何差异？相较于从低水平LVEF升至40%-50%的HFmrEF患者，LVEF从较高水平演变的HFmrEF患者往往合并症较多、死亡率更高，预后较差。该结果建议，对于HFmrEF患者的诊疗策略有必要纳入考虑LVEF的演变方向，采取个体化思维，有助于改善症状及预后。

二种慢性心衰治疗的新药物

1、SGLT-2抑制剂推荐应用于慢性心衰（HFrEF)

在今年更新的指南中，推荐2型糖尿病（T2DM)和有心血管疾病或心血管疾病高风险的患者，可考虑使用卡格列净和达格列净，以预防或延缓心衰发生和因心衰导致的住院。

图2: SGLT-2抑制剂为心衰治疗带来了曙光

EMPA-REG OUTCOME研究纳入2型糖尿病合并心血管病的患者，发现与安慰剂组相比，恩格列净可减少30%的全因死亡、38%的心血管死亡和35%的心衰住院，随后DECLARE-TIMI58研究（达格列净）和CANVAS研究（卡格列净）同样发现SGLT2抑制剂可减少心衰住院事件，但在全因死亡和心血管死亡上并未观察到差异。CREDENCE试验4纳入了CV高危合并轻度至中度CKD患者，结果表明卡格列净降低心衰住院率39%(P<0.001)和CV死亡22%(P=0.05)。

总的来说，数个研究均提示SGLT2抑制剂具有减少心衰住院的作用，但在减少心血管死亡和全因死亡上并不一致。因此目前多国共识均认为SGLT2抑制剂预防2型糖尿病患者心衰住院是该类药物的普遍应用范围。

另外，在2019年ESC-HFA专家共识发布以后，有一项新的临床研究公布了它的结果，这项研究评估达格列净对伴有或不伴有T2DM的慢性HFrEF患者的疗效。结果显示，在总体心衰人群中，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%。值得注意的是，在非糖尿病心衰人群中，达格列净也能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达27%。因此，达格列净的作用不止于非糖尿病心衰人群。

图3: DAPA-HF临床研究

2、维立西胍治疗心衰出现了令人惊喜的疗效

许多射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者即使接受最佳药物治疗，心衰病情仍然可能不断恶化。一氧化氮（NO）可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）通路在调节NO和生成cGMP中发挥重要作用，这一新机制有可能用于心衰的治疗。sGC激动剂维立西胍（Vericiguat）就是其中的代表。

图4: 维立西胍作用机制

黄峻教授说道，评估维立西胍的VICTORIA研究在近期心衰恶化的HFrEF患者中的疗效和安全性中展现其独有的优势，这一结果承载了我们对新疗法的希冀。

VICTORIA 随机、双盲、安慰剂对照、III期研究，在全球42个国家开展，共纳入5050例NYHA心功能II~IV、左室射血分数（LVEF）＜45%、接受标准治疗、近期因心衰恶化住院或需要静脉输注利尿剂、BNP或NT-proBNP升高的高危慢性心衰患者。这些患者中很多存在HFrEF，很多已接受沙库巴曲/缬沙坦治疗。患者按1:1随机分为两组，在指南推荐的治疗之外，接受维立西胍（目标剂量10 mg/d）或安慰剂治疗。主要终点为心血管死亡或心衰住院复合事件，次要终点包括首发和复发心衰住院总数、全因死亡或首发心衰住院、全因死亡。平均随访10.8个月。

图5: VICTORIA试验设计

VICTORIA结果显示，维立西胍组35.5%的患者、安慰剂组38.5%的患者发生主要终点事件（HR 0.90，95%CI 0.82~0.98，P=0.02），总体绝对事件发生率降低4.2%/年。

图6: VICTORIA试验主要终点

黄峻教授指出，VICTORIA 研究表明，在减少心血管死亡或心衰住院复合终点、首发或复发心衰住院方面，维立西胍的效果优于安慰剂，降幅达10%。两组对全因死亡没有明显差异。至于安全性方面，维立西胍10 mg安全且耐受良好。此外，受试者对指南指导下的心衰治疗和随访依从性良好。

慢性心衰（HFrEF）治疗的基本策略

黄峻教授认为，治疗HFrEF应遵循三大基本策略。

其一，抑制神经内分泌系统的过度激活，主要应用阻断RAAS和交感神经系统药物（金三角）；其二，容量负荷的管理，利尿剂消除液体潴留，使患者处于千重状态；其三，心率管理，伊伐布雷定可发挥积极作用，方法为起始剂量2.5 mg bid；最大剂量7.5mg bid，应用β受体阻滞剂使静息心率降至55-60次/分，心率无法达标时，可联用伊伐布雷定，不能应用β受体阻滞剂患者，可改用伊伐布雷定将心率降至60-65次/分。

“慢性心衰的命名和分类存在争议，但这是学术问题。从现阶段实用出发，仍应继续采用以射血分数为基础的命名，并分为HFrEF和HFpEF两大类。”黄峻教授说道。

慢性心衰的新药已出现，如降糖药SGLT-2抑制剂达格列净、恩格列净以及影响心肌细胞代谢的药物维拉西胍均已证实可进一步改善慢性心衰预后。新药原则上应在基本治疗后采用，合并糖尿病者，SGLT2抑制剂可早期使用。

黄峻教授指出，慢性心衰治疗的三个基本策略，一是应用“金三角”抑制神经内分泌系统过度激活；二是应用利尿剂消除液体潴留，三是应用伊伐布雷定和β受体阻滞剂使静息心率达标。