欧美、日本发布联合声明：心内膜心肌活检临床应用适应证详解

经皮心内膜心肌活检（EMB）是利用心肌活检钳经外周血管夹取心内膜心肌组织的技术，迄今在临床上应用已超过50年，并且相关技术不断更新。目前心内膜心肌活检及心肌病理学诊断已成为诊断心肌炎、心肌病的重要手段。

EMB作为一种侵入性手术，最常用于监测心脏移植（HTx）排斥反应。此外，EMB在多种心脏疾病的诊断方面具有重要的补充作用，包括心肌炎、心肌病、药物相关的心脏毒性、淀粉样变性、其他浸润性心脏疾病以及心脏肿瘤。多国指南均在心血管管理中强调EMB的应用。

2021年5月，欧洲心脏病学会-心力衰竭协会、美国心力衰竭协会和日本心力衰竭协会（ESC-HFA/HFSA/JHFS）联合发布了最新EMB相关专家共识，旨在提供最全面、最新的 EMB 观点，重点关注以下主要问题：

（1）EMB 实用方法概述；（2） EMB 适应证的更新；（3）HTx 排斥监测计划的修订；（4）多模态成像对EMB的影响；（5）全球范围内EMB的临床实践状态。

图1 Heart Failure Association of the ESC, Heart Failure Society of America and Japanese Heart Failure Society Position statement on endomyocardial biopsy

01

EMB究竟是一种诊断手段还是研究工具？

1958年美国Rush-Presbyterian-St. Luke′s医学中心Weinberg等采用局麻、小切口开胸手术行心包和心肌活检，以明确心肌炎或心包炎的诊断。1960年美国西北大学医学院Sutton DC和Sutton GC报道经胸穿刺心肌活检，不仅创伤大，并发症发生率也高。1962年日本东京女子医学院附属医院Sakakibara和Konno采用心导管式活检钳对450余例患者进行了心内膜心肌活检，未见并发症。

早在1978年美国国家心肺血液研究所的Ferrans和Roberts就以“心内膜心肌活检：究竟是一种诊断手段还是研究工具？”为题，在Am J Cardiol发表述评认为心内膜心肌活检对心肌炎的诊断价值有限，主要原因是当时心肌炎病理诊断采用的是Dallas标准，即HE染色发现炎症细胞浸润和心肌细胞坏死。且当时心内膜心肌活检并发症发生率较高，因而临床使用受限。

EMB技术真正出现“转机”在于1973年美国斯坦福大学医学院Caves等研发出可反复使用的Stanford Caves-Shultz活检钳。目前临床应用的可弯曲一次性活检钳就是在Stanford Caves-Schultz活检钳基础上改进而来，钳瓣更小，并发症发生率更低。

图2 EMB发展的历史里程碑事件

02

EMB的使用规范

这一篇联合声明对EMB的使用规范进行了说明。声明中提及：

（1）颈内静脉是HTx患者右心室（RV）进行EMB最常见的通路部位，而右股静脉最常用于非HTx患者；

图3 左心室心内膜心肌活检操作示意图

（2）进行手术的医生每年应保持至少50次的手术次数，同时，经验与交流也十分重要；

（3）采样误差是影响EMB诊断效用的主要限制。该声明建议至少从左右心室的不同部位采集5个样本，以减少EMB在具有局灶性模式或心内肿瘤的疾病中采样错误的风险；

（4）心内膜心肌活检既可以在X线引导下进行，也可经超声心动图引导，或者二者结合使用，尤其是右心房或右心室肿瘤活检时。

该声明认为，成像在EMB引导中的作用是双重的。首先，超声心动图、心脏磁共振（CMR）成像、计算机断层扫描和/或正电子发射断层扫描（PET）的术前成像可用于将EMB引导至心肌疾病的特定部位。其次，程序成像（例如实时三维超声心动图）可以与上述几种成像技术同时进行，以提高EMB程序的准确性。值得注意的是，心内超声心动图也已成功用于指导心脏肿瘤的EMB操作。

（5）文献报道心内膜心肌活检的并发症发生率为0~1%，可分为常见并发症与严重并发症，并发症的发生与患者特征、EMB部位、操作者手术量和专业知识息息相关。

图4 EMB并发症

03

国内外专家共识中，EMB适应证与禁忌证差异

2021年年初，北京协和医院心内科也制定EMB的适应证，具体如下：

（1）心脏移植术后排异反应监测；

（2）临床疑诊心肌炎（如感染性心肌炎、自身免疫性心肌炎、嗜酸粒细胞性心肌炎、巨细胞性心肌炎等）；

（3）疑诊浸润性心肌病（如限制性心肌病、心肌淀粉样变、糖原贮积病、含铁血黄素沉着症等）；

（4）系统性疾病或化疗药物、毒物等可能累及心肌；

（5）2周及以内新发心力衰竭，无论心脏大小是否正常；

（6）新发心力衰竭超过2周，仍合并左心室扩大及新发室性心律失常、二或三度房室传导阻滞，或常规治疗1~2周无法完全恢复正常者；

（7）心脏肿瘤；

（8）无法解释的肥厚型心肌病或疑诊致心律失常性右心室发育不良/右心室心肌病等。

图5 ESC-HFA/HFSA/JHFS联合声明EMB手术指征

EMB的禁忌证如下：

（1）出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者；

（2）急性心肌梗死、左心室内附壁血栓形成或室壁瘤形成者禁忌左心室活检；

（3）心脏明显扩大伴严重左心功能不全者；

（4）近期有感染者；

（5）不能很好配合的患者；

（6）分流缺损是相对禁忌证，应避免左心室活检，以免引起矛盾性体循环栓塞。

图6 ESC-HFA/HFSA/JHFS联合声明EMB手术禁忌证

04

EMB已成为心脏移植术后不可缺少的评价方法

EMB是一种提供活体心脏组织来进行各种检查的诊断技术，已成为心脏移植术后不可缺少的评价方法。尽管EMB在成人及儿童心血管疾病诊治中的作用仍存在争议，但它在一些特殊心脏疾病包括心肌炎、药物心脏毒性、心肌病、心律失常、心脏肿瘤和继发于系统疾病的心脏疾病诊断中仍具有一定临床意义。最新研究显示，EMB还有助于诊断免疫检查点抑制剂疗法介导的心脏毒性，以及SARS-CoV-2感染引起的心肌炎。同时，需要注意的是，由于心肌病变往往分布不均匀，心内膜心肌活检具有漏检可能，需要与超声心动图、心脏磁共振及心血管病理等专业医师密切配合，以减少漏诊、误诊。

参考文献

1徐希奇, 田庄, 方全, 荆志成, 张抒扬. 北京协和医院经皮心内膜心肌活检临床操作规范. 中华心血管病杂志. 2021,49:12-16.

2Seferović, P. M. et al. Heart Failure Association of the ESC, Heart Failure Society of America and Japanese Heart Failure Society Position statement on endomyocardial biopsy. European Journal of Heart Failure n/a, doi:https://doi.org/10.1002/ejhf.2190 (2021).