柳叶刀 - 为肥胖孕妇确定最佳孕期增重

50%的妊娠发生在超重或肥胖夫妇中，孕妇和子代均会因此面临相关风险。[1,2] 据估计，50%以上的中度（2级）肥胖孕妇和60%以上的严重（3级）肥胖孕妇会发生妊娠并发症。[1]此外，妊娠初期的肥胖对母亲和子代而言均是全生命周期心血管疾病的重大风险因素。[2]

孕期增重反映了胎儿、胎盘和子宫的生理成长，以及孕妇脂肪、循环血量和细胞外液的增加。[2]肥胖孕妇的孕期增重偏高已证明与妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病、出生并发症和子代肥胖的更高风险相关。[1-5]孕期增重的分类常根据美国医学研究所（US Institute of Medicine, IOM）2009年发布的指南，分为增重不足、正常增重和过量增重。[6]指南根据母亲在孕期开始时的体重指数（BMI），确定了最佳孕期增重范围，其基于的证据考虑了孕期增重与剖腹产、产后体重滞留、早产、小于胎龄儿、大于胎龄儿以及童年肥胖的关系。[6]上述指南的局限性在于，其忽略了围产期死亡率等重要合并症，且未能根据肥胖严重程度分别提供不同的孕期增重建议。对于肥胖孕妇而言，已经引起担忧：IOM推荐的孕期增重范围（5-9kg）是过量的。如果孕期过量增重与产妇及子代并发症存在因果关系，那么目前的IOM建议就有可能导致肥胖孕妇面临更高的并发症风险。

Kari Johansson及其同事在《柳叶刀》（The Lancet）发表了一项观察性研究[7]，关注孕期增重低于IOM建议的安全性。研究团队使用了15,760人次的妊娠早期肥胖孕妇的电子病历数据，数据来源于斯德哥尔摩-哥特兰围产期队列（Stockholm-Gotland Perinatal Cohort）。有11,667（74.0%）人次妊娠为1级肥胖，3,160（20.1%）人次妊娠为2级肥胖，933（5.9%）人次妊娠为3级肥胖。三组孕妇的平均年龄相当，均在31岁左右，大部分孕妇（n=10,367人次妊娠，65.8%）出生于北欧国家（瑞典、丹麦、芬兰、冰岛或挪威）。平均孕期增重随妊娠早期肥胖程度的上升而下降；在933次3级肥胖孕妇妊娠中，有310（33.2%）次妊娠孕期增重量低于IOM建议量（5kg），122次（13.1%）出现孕期减重。[7]针对低于IOM建议的孕期增重安全性评估是基于一个加权后的综合母婴结局指标，包括死产、婴儿死亡、大于胎龄儿和小于胎龄儿、早产、孕妇产后的心血管代谢障碍、产后体重滞留过多、妊娠糖尿病、先兆子痫和计划外剖腹产。在1级和2级肥胖孕妇中，相比IOM建议的最低孕期增重（5kg），更少的孕期增重或孕期减重与上述并发症的更高风险不相关（如，在增重标准分数为-2.4，即第40周时增重0kg的情况下，调整比值比[rate ratio, RR]在1级肥胖中为0.97 [95% Cl 0.89-1.06]，2级肥胖中为0.96 [0.86-1.08]）。在3级肥胖孕妇中，相较IOM的最低建议增重量，更少的孕期增重或孕期减重与更低的并发症风险相关（如，在增重标准分数为-2.4即0kg的情况下，调整RR为0.81 [0.71-0.89]）。[7]

本研究的创新之处在于，它根据肥胖严重度分组开展了分层分析，且独特的结局数据组合对临床照护和公共卫生政策有高度参考价值。不过，研究未能获取子代的长期心血管代谢健康结局数据，母亲心血管代谢障碍的随访也比较有限（随访时长中位数7.9年[IQR 5.8-9.4]）。此外，研究使用了怀孕14周前测量的BMI来划分孕妇的肥胖程度、计算孕期总增重。理想情况下，应当使用孕前体重指数（preconception BMI），因为孕早期体重（first trimester weight）与孕前体重有所不同。[2,6,8]使用孕早期体重指数替代孕前体重指数，会增加肥胖严重程度、孕期总增重分类出错的风险，可能导致不正确的孕期增重建议。[8]此外，妊娠早期增重与更高的妊娠并发症风险和后代的心血管代谢不良指标相关，且不受孕前体重和妊娠晚期增重的影响。[1,2,9]同时，观察性证据也无法确定因果关系。[2]

虽然有上述不足，该研究仍提供了更多证据，支持重新批判性评估IOM针对肥胖孕妇的孕期增重建议，也支持有必要根据肥胖程度分别给出孕期增重指南。一项来自25个队列的个体数据meta分析结果与该研究相一致，分析发现，根据母婴结局判断，1-3级肥胖孕妇的最佳孕期增重范围比IOM建议更低。[1]目前，针对肥胖孕妇的生活方式干预研究已经表明饮食和锻炼能够轻微减少孕期增重，但在母婴结局上并未呈现出明显益处。[10,11]这类研究往往针对单个生活方式因素，且面临依从性低、失访率高的阻碍。[10,11]而且，上述既往干预研究有可能在提升母婴健康的最关键时期（很可能是孕前时期）过后才开始干预。[2,10,12]陆续有研究表明，相比孕期过量增重，孕前肥胖与母婴并发症的关联更强。[1-4]为发展从孕前阶段开始改善母亲体重的策略，迫切需要采用基于个体和群体的生活方式干预策略，针对肥胖严重程度，开展新的干预研究。这些研究也应该探究考虑到肥胖严重程度的最佳孕期增重量，因为孕期增重仍可以作为次要干预目标，尤其是对于未能接受孕前保健的女性而言。很可能需要综合性的生活方式干预项目（纳入夫妇而非仅纳入女方以提高依从性）来帮助母亲在孕前保持最佳体重，在孕期保持健康体重。对于从孕前到孕期全程如何达成最佳体重轨迹及其对降低母婴并发症的潜在作用，设计良好的多学科干预研究可以提供关键见解。END