DRG实行，医院拒收重症病人，医保局：不得损害参保人就医权益！

导语：《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》指出：到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。然而，新型付费制度之下，医院又迎来了新问题。

在过去“医生点餐，医保买单”的模式之下，患者对个别医院大开检查、超量开药有苦难言，加之医保基金诈骗流失情况较为严重，新医改推出DRG/DIP付费制度是为了纠正过度医疗现象。然而在DRG/DIP推行后，又迎来了新的难题——医院推诿无利可图的患者、提前出院、轻病重治套用支付更高的分组等。

近日，有患者家属和医生在中国政府网上留言反映，DRG付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人，患者被频繁要求转院。还有网民称亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

对此，国家医保局回应，在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。相关情况请及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

据医生网友陆续反馈，推诿病人并不是个例，我们应如何保证医患“双赢”呢？

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DRG/DIP付费制度正在潜移默化地改变着医生的诊疗习惯，由于每个病种设定了“封顶线”，医生不敢多开防御性检查，不敢用高值耗材，每个病种收益遇到瓶颈。

北京一名三甲医院的超声科医生在财新采访时说道，现在收治病人时须反复诊断，如果基础病多可能加重费用就不适合收，药品、器械、手术的费用比例均由医生自己把握，“开处方时电脑弹窗提醒，不夸张地讲我们都得按着计算器，一旦超出医保限额系统就弹窗提醒，完全不敢用高值耗材和做复杂手术了。”

一名耳鼻喉科临床医生在健康界分享了自己的经历，所在医院2022年10月开始DIP付费，曾收治过四位颌下腺肿物病人，每位患者病情差异化较大，根据不同患者肿物分界清楚或不清，出血多或少，手术复杂或简单，导致费用高低存在差异。在DIP按病种付费制度下，四位患者都入了「颌下腺肿物」组，“但是只有正常倍率才能赚钱，高、低倍率、异常倍率都要扣钱。有些新技术、新项目中自费项目耗材多，即使是正常倍率，也有可能被扣钱。”

“DIP制度下，医生不再像以前那样围绕病情而制定治疗方案，而是得先看病种分值，再制定治疗方案。很多科室都在追求床位周转率和平均住院时间的缩短，住院医生收治病人的平均人数较以前大大提高，”该医生指出，在这种情况下，做出正确诊断，准确划分病组变得尤为重要。

与此同时，DRG/DIP制度改革影响到了医生的额薪资和绩效。有不少医务人员反映，个别医院里DRG/DIP付费制度与科室绩效挂钩，一旦超出支付标准，由科室和医生承担亏损，超额部分折算扣绩效工资。而且，即使医院追求床位周转率，病人大大增加后，但工作量的大幅度增加不一定能反映在工资奖金上。

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但是，由于地方医院的能力难以跟上对政策的理解执行，往往采取“一刀切”方式，按病种平均费用做限额罚医生，许多医生认为DRG/DIP为了省钱，却降低医疗服务质量，并且挫伤医生积极性。

不可否认的是，医院的做法的确不可取。不过，DRG/DIP的目标并不是“省钱”。

对此，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇曾公开指出，“制定支付方式政策不能只看眼前，更要着眼于长远，毕竟改革的目的不是一味省钱，而是要提高医保基金平稳健康运行的可预期。改革的意义也绝不是简单的控费，而是基于医、保、患三方的实际需要与行业共识。”

在2023年11月举办的全国第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会上，黄心宇指出，现在社会出现各种各样的声音，例如认为推行支付方式改革势必影响医疗机构的服务质量。实际上，支付方式改革的目标是提高基金使用效率，改变长期以来医保“被动买单”、医院粗放发展、患者看病负担较重的种种弊端。在2022年一年，101个国家DRG/DIP支付方式改革试点城市的医疗机构共获得69亿元的结余留用。

另一位某三甲公立医院神经内科医生告诉医学论坛网，医院实行DIP后，科室会有医保结余，赔钱的还是比较少，大多数病例是正好花完或者赚一点。比如对于脑梗死患者合并症多的病例，医保额度也会相应提升。

也有临床医生积极分享如何获得合理的医保结余，“诊断清，入对组”，医生应学习诊疗规范和临床路径，尽量按照诊疗规范诊治，尽可能按照临床路径走，如果这样做到位了，医保确定的病组费用标准或病种分值标准仍然不够用，那就让医院与医疗保障经办机构进行集体谈判协商，对于单议病例或新病种、新技术病种导致的亏损，要积极向医保部门申诉。

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在新医改中，DRG/DIP付费制度更像是一个“杠杆工具”，医保仅通过医生按病组或病种打包付费行为，提高医保基金使用效率、并有效控制基金风险；与此同时，引导医疗机构提高病案质量，提升科室管理精细度，加强了临床路径管理，规范医生诊疗行为。

在上述回应中，国家医保局还表示，下一步，我局将按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重（分值）更加体现医务人员劳动价值，通过系数管理，促进医疗服务下沉，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。