三黄散加味箍围促进肛周脓肿术后创面愈合的临床相关研究

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肛周脓肿，是肛门、肛管、直肠周围等部位所发生的化脓性感染性疾病。由于人们对健康意识的重视，肛周脓肿也逐渐得到了大众对本病进行正确治疗的认可。

一般认为肛周脓肿在春秋季节多发，在年龄方面，任何年龄均可发病，甚至是婴幼儿也可发病，中青年占最大比例；在性别方面，男性占最大比例，女性患病人数仅为男性人数的1/3-1/4。本病起病较急，发展速度相对快，临床表现主要为肛周突起肿块，伴有患处剧烈疼痛不适，一部分患者会出现持续高热现象，即使服用抗生素，高热症状也未见明显改善。

由于肛周剧烈疼痛，局部坠胀不适，临床上，大部分的患者会出现一些症状，大致有不思饮食、睡眠质量较前下降，容易感到疲倦乏力等。

肛周脓肿在临床医学治疗上，其主要依赖于外科手术，手术部位特殊，多靠近肠道，且创面较大，肠道菌群改变，加之手术损伤等因素均有可能造成炎症反应的发生，术后排便对创面的刺激，肛周局部淋巴液的回流较前受阻，术后肛门括约肌痉挛等因素均会对创面愈合的时间造成影响。

西医学中，本病的主要发病原因则是局部组织的感染。大多数情况下是因位于齿状线的肛门腺体局部感染所造成，也存在少部分是由于肠道菌群的改变，或者由于外来异物进入肛门局部黏膜组织，并且使之破损而引起肛周组织感染，进而扩散至肛周间隙而成。

人类肛腺是由三部分组合而成，可分为腺体、导管及其开口，肛腺的大致形状为底端较大，上端偏小，与烧瓶十分相似。

上端较小部分称为肛腺开口，也称之为肛窦，又因肛窦的形状类似与一隐窝，故又名肛隐窝，因生理结构的特殊性，其位置相对隐匿，但也易受到粪便、异物对表面粘膜的摩擦以及损伤，甚至其内部会有部分粪便长期贮存，这会使得肛窦充血水肿，进一步引发肛窦感染。

感染蔓延至肌间隙使得肛门括约肌周围组织感染，直至肛管直肠周围间隙临近的疏松脂肪组织感染，从而形成了许多不同类型的肛周脓肿。本病的分类依赖于脓肿所处的具体位置，有皮下脓肿、坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙、括约肌间隙、直肠后间隙脓肿等等。

最先提到的脓肿位于皮下的情况，是临床上比较多见的一种，处理起来也最为容易，因所形成的坏死性脓液仅位于肛门周围局部组织的表皮之下,在处理过程中将脓肿顶端切开，搔刮净其内坏死组织，保持引流通畅即可。

坐骨直肠间隙位置十分深隐，所形成的脓散布于一侧局部组织内，但临床中也有许多脓液可直接走窜至直肠正后方的局部间隙之中，甚至深入另一侧相对应的局部间隙处的病例，此即马蹄形脓肿形成的过程。而骨盆直肠间隙脓肿，间隙空间较大，相对于其他部位细菌也传播繁殖的更快，为最大程度的保留肛门的原有功能，临床治疗过程中多采用挂线术，以避免损伤肛门局部肌肉群。

括约肌间脓肿因脓液被局限于肛门内、外括约肌间隙之间,因此在临床较难诊断，通常会需要一些辅助检查来协助最终诊断。最后一种肛提肌上方脓肿，相对罕见,多数是由于其他部位脓肿扩散而致。

对本病行脓液培养后发现，导致本病发生的大多数为革兰氏阴性菌，占据前三位的菌种分别是大肠埃希菌、肺克菌和化脓链球菌；也有一小部分为革兰氏阳性菌，在这一部分中金葡菌占据首要地位。

这也再次说明了肛周脓肿的形成一般是因局部组织被细菌感染而成。现代医学中肛周脓肿病程发展过程中脓液与脓腔的逐步形成及扩散，在中医学理论中普遍认为是由热毒壅盛所致。本病古称之为肛痈，痈者，营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。《灵枢·痈疽》记载：“热胜则肉腐，肉腐则为脓”。

肛门为足太阳膀胱经所注，所处部位十分特殊，因此湿热之邪易积聚于肛门局部，导致热毒炽盛，血败而肉腐化脓。其病因病机可从以下几方面进行论述：首先，饮食上，多纳辛辣刺激饮食，极易使脾胃二经损伤，脾胃既伤，水液难以得到正常运化，以致湿热邪气内生，无以宣散而蕴结于肛门，使气血流通不畅，脉络阻滞，发而为痈。

其次，所患肛痈之人，多为湿热之体，若不慎外感六邪，日久不解，邪气入里而化热，致使热毒炽盛，湿热邪毒结聚于魄门，气血流通运行不畅而凝滞，热胜则肉腐，发为本病；也有因外界因素而发，如《疡科心得集》中曾提出负重奔走，劳碌不停，妇人多在生产之后，气血不足，气机宣畅失职，湿热之邪夹杂瘀毒等均可发而为痈。

从古至今，肛痈的治疗方法不论是在现代医学或在中医学中，均采取手术治疗。西医学中将本病与肛瘘归为一种临床病症，主要差别为二者处于不同的病症发展阶段，即肛周脓肿处于早期，此时局部组织炎性反应相对强烈，也可将其称为感染活动期，而肛瘘则属于疾病发展后期，也可称之为疾病静止期，但肛瘘的治疗较脓肿来说相对复杂，若本病已确诊，则应及时进行外科手术干预治疗。

在临床上，本病的治疗方案分为单纯切开引流及一次性根治术，不同的临床学者，对本病的外科手术干预方式也非持一致意见。多数人更倾向于一次性根治术，根治术相较引流术来说，要求会更高，准确无误地找到并且解决内口问题，将感染灶用外科方式彻底消除，将附近可疑的肛窦进行切除，对创面而言需通畅引流。

此手术方式较切开引流术具有一定的优点，采用根治术的术式能够达到治疗时间缩短，术后肛瘘形成率低，以减少及避免二次手术的目的。

因本病手术部位十分特殊，并且手术后的创口为开放性，不予外科缝合，又因部分脓肿的位置相对较深，因此手术后会遇到创面位置深隐、创口引流通畅与否等问题,同时在进行手术治疗的过程中，肛周皮肤组织以及其周围的血管原有的完整性遭到了破坏，会导致肛周局部组织血液流通不畅，创面会有十分明显的疼痛感，局部分泌物较前增多等。

本病手术后创面位于肛门周边，受其结构及生理功能等多方面的影响，术后的创面易受到一定程度的感染，因此肛周脓肿术后对创面进行有效的清洁，并且进一步控制局部炎症反应的发生与进展，帮助创面局部肉芽组织的正常生长是本病在术后临床治疗中最重要的。

但在临床实际操作中，疾病的治疗又不能仅仅只依赖于这一项外科操作，因为我们会接收到许多来自患者术后症状的反馈，最显著的是术后创面剧烈的疼痛，在中医学理论中，肛周局部属于足太阳膀胱经，此经络多血少气，肛痈术后，疼痛感相对明显。

行手术治疗后，肛门局部组织的完整性相对来说受到了破坏，肛周局部血液循环也有一定程度上的障碍，肠液较前分泌增多，每日排便时粪便对创面的摩擦都形成了不可避免的外来刺激，这些刺激在神经痛觉传递过程中，会产生一种超敏反应，使患者产生持久而剧烈的疼痛，使患者心理上产生畏惧感。

患者所感受到的疼痛，不仅仅降低了患者术后恢复的生活质量，并且直接影响到了患者的身心状态以及后期的临床治疗效果。

但术后疼痛又仅仅只是其中一方面，每日换药时的不适感，填塞引流条所引起的坠胀，分泌物增多持续刺激而造成肛周局部瘙痒，术后患者对换药的心理畏惧感，上述种种因素均会对术后创面恢复造成影响。从现代医学研究中可知，创面愈合是一个极其复杂的皮肤组织自身修复过程，修复过程大致包括炎症渗出、细胞增殖以及组织重塑等。

常见的外科换药是揭去创面原有敷料后取盐水棉球擦拭以清洁伤口，部分疾病需要使用带药纱条填塞于创面之中，在临床应用中一般会使用抗生素原液，如庆大霉素、呋喃西林等抗生素原液浸泡无菌纱条。

本病术后一般常规使用呋喃西林纱条换药，术后创面在换药过程中局部予抗生素纱条填塞，能够在一定程度上预防感染，并且起到了放置引流条的作用，可使局部创面引流通畅，但也会有其他问题出现。

比如在换药时采用抗生素原液纱条填塞于创口处，它并不能起到缓解疼痛的作用，并且对于创面周围组织细胞的生长，消除局部组织水肿等方面的效果相对有限。因此在肛周脓肿术后治疗中，如何减轻创口局部的疼痛感，以增加患者术后恢复的舒适度，提高术后生活质量，帮助创面肉芽组织生长，是肛肠外科医务工作者急需解决的问题。

许多研究结果显示，在治疗肛痈术后所出现的并发症，其中就包括术后创面疼痛不适等众多问题时，如若能够在术后治疗中采用适宜的中医中药疗法，其临床治疗效果较单纯使用西药组相对较好。

中医学在外科治疗方式上强调“外科之法，最重外治”，结合临床实践，本研究将中医外治法融入肛痈术后换药治疗中，外治法的具体涵义是将药物直接作用于病变组织表面，使外用药的有效成分通过创面肉芽、局部皮肤直接吸收。

较多现代药理学临床研究中也发现，中药局部外用能够发挥一定的抗感染作用，并且能够加快排泄毒素的速度，可使局部脓液快速吸收，加快组织细胞的分裂，刺激成纤维细胞的生长，进一步加快创口肉芽增长，对创面局部给予有效的修复。

在一项研究中证实联合使用一些可以发挥清热解毒、抗菌消炎、健脾益气作用的中药，在肛痈术后起到了良好的恢复作用，研究中使用的中药能降低炎症细胞的水平，主要包括肿瘤坏死因子α、白细胞介素以及趋化性细胞因子，既能够减轻创面组织的炎性反应，又可降低患者的主观疼痛感受，从而发挥促进创面愈合的作用。

采用三黄散加味箍围应用在本病手术治疗之后的换药操作中，三黄散分别于《备急千金要方》卷十、《普济本事方》卷五、《圣济总录》卷二十八等书中记载，其药物组成为黄芩、黄连、大黄，但在实际使用过程中也可用黄柏来代替黄芩或黄连，其功效可概括为清热解毒、泻火止痛、敛疮。

三黄散在《肘后备急方》中描述为“恶疮三十年不愈者，大黄、黄芩、黄连各三两为散，洗疮净，粉之，日三，无不瘥”。在使用三黄散用于大疱性皮肤病的感染防治中发现，三黄散的使用能够减轻病程中所出现的炎症反应，从而抗感染并且促进创面组织修复。

采用的箍围疗法作为中医传统外治法之一，古时将其称之敷贴，其含义是指借助箍集药物的综合药效以发挥清热解毒、止痛散瘀的作用。箍围药物的使用在具体操作过程中，视具体临床情况而定，如若肿疡初起，使用箍围药物时宜敷满整个病变部位。

但在本研究中，因箍围药物用于肛痈术后，此时热毒脓血已溃，湿热邪气未消，故仅敷于患处四周。箍围药物使用时往往会借助各种不同的赋形剂进行调制，临床多见酒、醋、鸡子清等，结合临床实际，肛痈的患者多以“热毒”、“火毒”为主，并且术后患者多创面疼痛难忍，湿热邪气未消。

此方中黄芩、黄连苦寒泻火，可清热燥湿，大黄可利湿泻下解毒，三药合而为君；黄柏、鱼腥草均可清热除湿，并发挥疗疮疡肿毒的作用；败酱草可止痛排脓，以治痈肿疔疮，三药合用为臣药；天花粉清热消肿，排脓；白芨收敛止血，消肿生肌；栀子清热泻火，止痛利湿，为佐药；甘草可发挥缓急止痛的疗效，又能调和诸药，为之使；诸药协同使用能够发挥清热解毒，泻火止痛、敛疮之功效，正符合肛痈多以湿热热毒结聚而成的病机特点。