中风脑梗死的病因病理及中医病因病机

脑血栓形成( ，CT)是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化或各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化、坏死等，出现相应的神经系统症状和体征。

一、西医病因病理

（一）病因及发病机制

1. 动脉粥样硬化 是脑血栓形成的最常见的病因。脑动脉粥样硬化是全身性动脉粥样硬化的局部表现，主要发生在管径﹥500μm的动脉，可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统的任何部位，但以脑部的大动脉、中动脉的分叉处以及弯曲处多见。大约4/5的脑梗死发生于颈内动脉系统，发生于椎-基底动脉系统者仅占1/5。发生梗死的血管依次为颈内动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉中下段。由于脑动脉有丰富的侧支循环，管腔狭窄需达80％以上才能影响脑血流量，

因此，动脉粥样硬化性脑血栓常是在血管壁病变的基础上加之血液成分(血液黏稠度增高和凝血机制异常)和(或)血流动力学改变如睡眠、失水、休克、高血压、低血压和心脏功能障碍时发生 的。血栓形成后，可向近心端逐渐发展，使栓塞的范围逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞。所供血的局部脑组织则因血管闭塞的快慢、部位及侧支循环能提供代偿的程度而发生不同程度的梗死。有时动脉粥样硬化斑块的碎片脱落可造成其远端动脉闭塞，这样可造成短暂性脑缺血发作， 也可引起脑梗死，此称为血栓-栓塞机制。

2. 动脉炎 各种病因(结缔组织疾病，细菌、病毒及螺旋体等感染)所致的动脉炎和药源性(可卡因、安非他明等)动脉炎，可使管腔狭窄或闭塞。

3. 其他原因 尚有一些病因不明的脑梗死，部分病例有高水平的抗磷脂抗体、蛋白C，以及抗凝血酶Ⅲ缺乏伴发的高凝状态。

（二）病理

脑缺血病变发生后闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等改变。局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死常可继发红色梗死(即出血性梗死)。缺血、缺氧性损害表现为神经细胞坏死或凋亡两种形式。病理分期为:

①超早期(1~6小时):病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化，属可逆性；

②急性期(6~24小时):缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变；

③坏死期(24~48小时):可见大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿；如病变范围大，脑组织高度肿胀时，可向对侧移位，甚至形成脑疝；

④软化期(3天~3周):病变区液化变软；

⑤恢复期(3~4周后):液化坏死的脑组织被吞噬、清除，胶质细胞增生，毛细血管增多，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期可持续数月至2年。大多数表现为上述缺血性梗死病理改变者称白色梗死，如梗死区继发出血称为出血性梗死或红色梗死，风湿性心脏病伴发的脑梗死、接近皮质的脑梗死容易继发出血。

急性脑梗死病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成。中心坏死区由于严重的完全性缺血致脑细胞死亡；而缺血半暗带因仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，理论上认为如果血流迅速恢复，损伤仍为可逆性，脑代谢障碍可得以恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。但实际上并不尽然，尚存在一个有效时间即再灌注时间窗问题。如脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧，此现象称之为再灌注损伤。

目前认为，再灌注损伤的机制主要是:自由基的过度形成及“瀑布式”自由基连锁反应、神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸的细胞毒作用和酸中毒等一系列代谢影响，导致神经细胞的损伤。缺血半暗带和再灌注损伤的提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念，即超早期治疗的关键是抢救缺血半暗带，采取脑保护措施减轻再灌注损伤。目前普遍把脑缺血的超早期溶栓治疗时间窗定为6小时之内，机械取栓治疗时间窗不超过8小时。

二、中医病因病机

中风，多因素体禀赋不足，年老正衰，肝肾不足，阳亢化风，或劳倦内伤致气血内虚，血脉不畅，或因嗜饮酒浆，过食肥甘，损伤脾胃，内生湿浊，进而化热，阻滞经脉，复加情志不遂、气候剧烈变化等诱因，以致脏腑功能失调，气血逆乱，风夹痰瘀，扰于脑窍，窜犯经络而发。

1. 肝阳偏亢，风火上扰 平素肝旺易怒，或肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因情志相激，肝失条达，气机不畅，气郁化火，更助阳亢化风，风火相煽， 冲逆犯脑，发生中风。

2. 风痰瘀血，痹阻脉络 年老体衰或劳倦内伤，致使脏腑功能失调，内生痰浊瘀血，适逢肝风上窜之势，或外风引动内风，皆使风夹痰瘀，窜犯经络，留滞于虚损之脑脉，则成中风。

3. 痰热腑实，浊毒内生 饮食不节，嗜食膏粱厚味及烟酒之类，脾胃受伤，运化失司，痰热互结，腑气壅结，内生浊毒，夹风阳之邪，上扰清窍，神机失灵而见僻不遂。

4. 气虚血瘀，脉络不畅 平素体弱，或久病伤正，正气亏虚，无力行血， 血行不畅，瘀滞脑络，则成中风。

总之，本病以正虚为发病之本，主要有肝肾阴虚，气血不足；邪实为致病之标，以风、火、痰浊、瘀血为主。病位在脑，脏腑涉及肝、脾、 肾。