文|梁大夫

编辑|虎杖

颈髓肿瘤是颈段脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。肿瘤可通过压迫脊髓和神经引起肢体运动和感觉障碍。

按照解剖结构划分，包括颈段脊髓的髓内肿瘤、脊髓外硬膜下的肿瘤、硬膜外的肿瘤，颈椎MRI平扫或增强扫描常有助于诊断。

颈髓肿瘤无论良性还是恶性，皆是颈椎手法操作的禁忌证。

颈椎手法操作的禁忌证

颈椎结核是由循环障碍及结核病菌感染引起的椎体病变，患者受累的颈椎表现有骨质破坏及坏死，干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重可发生塌陷、椎间隙狭窄。

临床主要表现为午后低热、盗汗等结核全身中毒症状，局部可见神经功能障碍、椎体畸形、患处局限性疼痛，疼痛特点是早期轻。

随着病情进展逐渐加重，劳累、活动后、坐车颠簸、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻。颈椎MRI平扫或增强扫描常有助于诊断。

对于明确诊断为颈椎结核的患者，禁忌颈椎手法。颈椎恶性肿瘤大多为转移瘤，少见原发肿瘤。全身任何部位的恶性肿瘤均可由血液、淋巴转移至颈椎。

主要侵犯颈椎椎体及其附件骨质，同时也可能累及周围组织。患者多有原发恶性肿瘤病史，也有患者原发恶性肿瘤不明显，但转移瘤发展较快。

由于转移瘤生长较快，骨内压急增，患者可感到疼痛，夜间较重，一般止痛药物无效，颈部活动可使疼痛加重、颈肌紧张，严重者还会有恶病质表现。

颈椎MRI平扫或增强扫描常有助于诊断。对于明确诊断为颈椎恶性肿瘤的患者，禁忌颈椎手法。

脊髓或椎管内血肿可分为自发性和继发性两种。自发性脊髓或椎管内血肿是指无明显外因，多由自身血管畸形引起。

继发性脊髓或椎管内血肿则多由麻醉穿刺不当操作、围手术期抗凝或溶栓治疗、局部创伤或继发其他病变后引起。

患者多以躯干及肢体感觉障碍起病，进展迅速，临床症状重，可致急性截瘫，且易遗留神经功能障碍，严重影响患者的生活质量及社会功能。

颈椎MRI平扫常有助于诊断。颈段脊髓或椎管内血肿，是颈椎手法操作的禁忌证。颈椎旁肌肉或其他软组织赘瘤性疾病。

软组织肿瘤是起源于间叶组织的肿瘤，主要是运动系统的软组织肿瘤，有良性和恶性的区别。颈部B超、MRI平扫或增强扫描常有助于诊断。

颈椎椎旁软组织有肿瘤性疾患者，应禁忌颈椎手法。颈椎侵袭性良性瘤多为原发，侵犯颈椎椎体及其附件骨质，常见的有动脉瘤样骨囊肿、巨细胞瘤、成骨细胞瘤或骨样骨瘤。

这类疾病均属颈椎手法操作的禁忌证。颅底凹陷症是临床常见的神经系统发育异常性疾病，以枕骨大孔为中心的颅底骨组织、寰椎及枢椎骨质发育畸形，寰椎向颅腔内陷入。

枢椎齿状突高出正常水平进入枕骨大孔，使枕骨大孔狭窄，后颅窝变小，从而压迫延髓、小脑及牵拉神经根而产生一系列症状。

可伴有椎动脉受压出现供血不足表现，如头痛、眩晕、耳鸣、复视、呕吐，体征有头颈部偏斜、面颊不对称、颈项粗短、后发际低、颈部活动受限且固定于特殊的角度位置等。

颅底凹陷症是颈椎手法操作的禁忌证。小脑扁桃体下疝畸形。

小脑扁桃体下疝畸形也称Chiari畸形，属于先天发育异常性疾病，患者小脑扁桃体疝入枕骨大孔平面以下，严重者延髓或者第四脑室也可以下疝到椎管内。

此病常合并脊髓空洞症或脑积水，临床表现为头晕、头痛。

头痛主要是枕部、颈部和肩膀部位的疼痛，可以是放射状的，也可以是持续性的，颈部活动时可能会更严重。

头晕可以是眩晕，也可以是头晕，并伴有耳鸣和复视，患者常走路不稳、四肢无力，有感觉分离现象。存在小脑扁桃体下疝畸形者，禁用颈椎手法。

脑积水是由各种因素引起循环系统内脑脊液不断增加，同时脑实质相应减少，脑室相应扩大伴头颅增大和颅内压增高的疾病。

常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔，其原因不外是脑脊液产生过多、吸收障碍或循环受阻。脑积水发病群体以婴儿多见。

主要表现为婴儿出生后数周或数月头颅快速、进行性增大，严重者可伴有大脑功能障碍，表现为癫痫及视力、嗅觉和智力障碍。

成人脑积水多表现为间断性头痛、头晕、耳鸣、耳堵、视力下降、四肢无力等。脑积水属于颈椎手法操作的禁忌证。颅内高压是指颅内压持续保待在15 mmHg以上。

脑组织肿胀、颅内占位性病变，脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多均会导致颅内高压。

临床主要表现为头痛、呕吐、视力障碍、意识障碍、癫痫及脑疝引起的症状体征。存在颅内高压者，禁用颈椎手法。

脑膜炎是各种致病微生物引起的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，从而出现相应的临床症状。

常见的脑膜炎有病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎和真菌性脑膜炎。

临床主要表现为头痛、发烧，还会伴随出现颅内压增高症状，如恶心、呕吐、意识不清，严重者会出现嗜睡、昏睡或昏迷，甚至惊厥样的烦躁。

查体时颈部僵硬，颈抵抗呈阳性，克尼格征和布鲁津斯基征阳性。脑膜炎是颈椎手法操作的禁忌证。

颈椎急性感染性疾患主要是指颈椎局部椎骨与关节感染、骨髓炎、化脓性椎间盘炎等情况。存在急性感染者，禁用颈椎手法。颈椎植有内固定或稳定装置。

有颈椎手术史，颈椎植有内固定或稳定装置，为颈椎手法尤其是扳法的禁忌证。颈部动脉夹层或血管瘤。

颈部动脉夹层是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变的疾病。

有颈部动脉夹层或血管瘤者，禁用颈椎手法。中风或颅内出血倾向。有中风或颅内出血病史，存在中风或颅内出血倾向，属于颈椎手法操作的禁忌证。

颈椎手法的相对禁忌证

若使用颈椎扳法可能会给患者带来过度的风险，但在充分理解禁忌证的基础上通过调整治疗方案，采用比如松解理筋类手法治疗可以消除这种过度风险，那么该禁忌证就是相对的。

对于存在骨质疏松等代谢性骨病，骨骼脆性增加的患者，若颈椎骨骼强度尚能耐受手法，不会引起病理性骨折，则可以进行颈椎手法操作。

若手法有造成病理性骨折的风险，则需改用理筋手法缓解颈部疼痛等症状。因此骨质疏松症为相对禁忌证。

颈椎术后未有植入物或稳定装置，且颈椎无不稳定证据的节段，应结合不同的临床体征及患者的反应、耐受力、愈合程度等因素进行考量。

判断是否适合颈椎手法治疗尤其扳法操作，若存在造成病理性骨折或不稳定的风险，不能进行颈椎扳法。

则需改用理筋手法缓解颈部疼痛。因此颈椎术后为颈椎手法操作的相对禁忌证。

心理因素

某些异常行为模式，比如无法鉴别心理性主诉与器质性病变、歇斯底里、疑病症、依赖型人格，也属于相对禁忌证。

部分专属于扳法的绝对禁忌证，经综合性分析后可以改用理筋类手法，那么该绝对禁忌证又可视为相对禁忌证。

例如颈椎术后植有内固定装置且处于稳定期，虽然属于颈椎扳法的绝对禁忌证，但可以通过松解理筋类手法缓解颈椎症状，从而达到改善颈椎活动功能的目的。

由此可见，临床对于颈椎手法的绝对禁忌证和相对禁忌证的判断不能过于机械化，务必做到灵活运用，尽可能保证操作手法既安全又有效。

综上，本文详细阐述了颈椎手法操作的禁忌证，临床手法操作者既不能盲目施治，又不能因为禁忌证避而远之。

务必要综合利用望、闻、问、切诊技术，综合评估患者的症状、体征及专科检查、影像检查资料。

临证之时，首先明确患者是否具备颈椎手法治疗的适应证，然后辨识是否存在颈椎手法禁忌证，若存在，则要分清是绝对禁忌证还是相对禁忌证。

最后选取恰当的手法方案，安全和疗效兼顾。以上关于颈椎手法适应证与禁忌证的论述，是“石氏伤科”基于临床病例观察和科研总结的初步探讨，有待同道指正与完善总结。

同时，本文仅针对颈段脊柱进行了总结归纳，临床实际诊疗过程中还需要注意排查脊柱其他节段的手法操作禁忌证，尤其要注意上胸段脊柱肿瘤、结核等占位性病变带来的风险。