文|池大夫

编辑|太湖鲤

盗汗属于汗证的一种，是临床上非常常见的病证。中医学有关盗汗的认识渊源久远，历代医家都有关于盗汗的病机认识与治疗经验。

追溯其病机源流却众说纷纭，辨治思路更是各执己见，初入临床者很难掌握其规律。

故在临床实践中提出了“六经-营卫-玄府”病机链的理论认识，从六经辨治盗汗，取得了较好的临床疗效。现将相关的理论认识与临床实践总结梳理如下，以飨同道。

汗证源流

“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗液乃人体津液代谢外现于肌表之产物。

若津液代谢失常，可见魄汗、多汗、炅汗、大汗、灌汗、寝汗、夺汗、绝汗及漏汗等多种汗液外泄失常的证候表现。明代虞抟于《医学正传》中设“汗证”专篇将其汇总论述。

根据汗出的时间、部位、程度、颜色、愈后等不同，可分别将汗证归属于不同类别中，临床多以“醒则自汗，寐则盗汗”进行辨证论治。

其中盗汗之名首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”不过，《素问·脏气法时论》曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风。”

其中的寝汗之症实际上指的就是盗汗，故明代戴元礼在《证治要诀》中指出“眠熟而汗出者曰盗汗，又名寝汗。”

历代医家对盗汗有更明确的表述，宋代成无己《伤寒明理论》曰：“盗汗者，谓睡而汗出者也。”

明代皇甫中《明医指掌·自汗盗汗心汗证》曰：“盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”这些有关盗汗描述的内涵基本一致，所以盗汗之名一直沿用至今。

病机之争

尽管盗汗之名没有什么争议，但盗汗的病机却是众说纷纭。作为内科杂病中的常见症状，历代文献关于盗汗病机的论述繁多。

《素问·脏气法时论》所载“寝汗”的病机是水火不济，心液外泄所致。

张仲景《伤寒论》条文134：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”其中盗汗为太阳表热犯卫所致。

条文201：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”此盗汗的发生为阳明里热炽盛所致。

《金匮要略》载：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。”强调的是内在的虚损不足所引发的盗汗。

巢元方在《诸病源候论》中指出风邪、热邪、阴虚均可致汗，其在“虚劳盗汗候”中还特别提到了阳虚也可致盗汗：“盗汗者，因眠睡而身体流汗也。此由阳虚所致。”

关于阳虚致盗汗的病机，宋代《太平圣惠方》中也有相关记载：“或每因睡中，遍身汗出，此皆阳气虚，心气弱。”

朱震亨《丹溪心法》中归纳盗汗之病机为阴虚、血虚，推崇以当归六黄汤为治疗盗汗之神剂。朱丹溪的学术思想对后世影响深远，以至于其后的医家见盗汗则多从阴血亏虚论治。

直至张景岳在《景岳全书·汗证》中提出：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”再次强调了阳虚可以致盗汗，以纠时弊。

明代龚居中在《痰火点雪》中曰：“若病久而肌脱肉消者，昼则自汗蒸蒸，夜则盗汗袭袭，又属阴阳两虚也。”指出阴阳两虚所致的盗汗证。

清代张璐在《张氏医通》中曰：“盗汗者属阴虚，阴虚者，阳必凑之，故阳蒸阴分则血热，血热则液泄而为盗汗也。”“酒客睡中多汗，此湿热外蒸也。”

补充了血热、湿热等热性盗汗的病机。王清任在《医林改错》中曰：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”

提出了瘀血导致盗汗的病机与治疗。结合以上历代文献来看，盗汗的病机是复杂多变的，不同医家有其不同的侧重、不同的角度，在辨治上有不同的思路。

总体上看，盗汗的病机涉及阴虚、血虚、阳虚、阴阳两虚等虚证，也涉及湿、热、瘀等实证。

不过，因受朱震亨的学术思想影响，明清医家逐渐形成了“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”的观点，时医多从阴虚论治盗汗，受此束缚，临证常拘泥成法，影响疗效。

临床上应遵从治病求本之原则，仔细甄别病机，方可取得疗效。

辨治思路

“六经-营卫-玄府”病机链，盗汗一证看似寻常多见，但伴发的证候常常十分复杂甚至繁乱，因此，想要治之有效却又不易。

在对盗汗病机认识的基础上，可以产生多种不同的辨治思路，临床有立足于八纲辨治者，常从阴虚、阳虚入手，或从病因辨治入手。

常从湿、热、痰、瘀等出发，又或治以脏腑与气血津液辨证者，阐发颇多，各据其道，各有其理。

我们在临床实践中，提出了关于盗汗的“六经-营卫-玄府”病机链，并在此基础上形成从六经辨治盗汗的思路。

玄府，为人体结构功能最细微之处，营卫和谐，调控体表之玄府开阖有度，汗出正常，使人体津液代谢处于动态平衡之中。

若营卫功能失常，影响玄府的开阖，会导致汗出异常，既可出现无汗，也可出现多汗。

盗汗与自汗是汗证的不同表现形式，无论机体出现阴虚也好，阳虚也罢，也无论是否存在湿、热、瘀等实邪因素。

根据“六经-营卫-玄府”这一病机链的提示，汗证最终是否发生还要看营卫功能是否失调，这可以看作是一种自我调节机制。

如果六经病变并不导致营卫功能失常，则未必发生汗证，反之，如果导致营卫功能失调，则会发生汗证。

六经与营卫的关系，“太阳主开”，为六经之藩篱，是人体防御外邪的第一道防线，故言太阳主一身之表，并统摄营卫。

所以太阳与营卫的关系十分密切，通过利尿法可使膀胱气化如常，助卫气上宣外达，恢复营卫调节功能，可治疗汗出异常之证。

阳明乃营卫化生之源，《灵枢·营卫生会》载：“谷入于胃，其清者为营，浊者为卫。”

清代赵晴初《存存斋医话稿》指出：“营卫非谷不能充，谷非营卫不能化。”都强调了营卫的化生源于足阳明胃。

“阳明主阖”，阖者闭也，营卫之气于阳明内收蓄积交会气化，若郁闭不散则热结于内，导致营卫不昌，气血不流。

阳明病所所致盗汗多以太阳阳明、少阳阳明等合病形式出现，蕴含阳明郁热之病机。

少阳为枢，为营卫气血阴阳运转之枢纽，人体营卫之气由少阳为之枢转，从而使得输布于太阳之肌表与阳明之里的营卫功能状态及量分布正常。

《读素问钞》云：“少阳居中，在人身如门之枢，转动由之，使荣卫出入内外也常。”太阴为盛阴，主三阴之表，营卫之气出入三阴有赖于足太阴脾的运化、手太阴肺的输布。

太阴肺主一身之气机，与营卫、玄府的功能直接相关。《灵枢·营卫生会》云：“卫出于下焦。”《伤寒寻源》云：“汗者心之液，心主营。”

足少阴肾为卫阳之根，手少阴心为营血之主，且为汗之源。因此少阴与营卫的关系也十分密切，少阴病可以使营卫功能失常而导致盗汗的发生。

在“开阖枢”中，厥阴同阳明亦为“阖”，同样在营卫的动态平衡中起重要的枢杻作用。

若厥阴病变，既可使营卫阳气精血凝聚不外达，也可出现外泄而不内收，导致营卫功能失常而出现汗证。

盗汗之症尽管未见于张仲景《伤寒杂病论》中的六经病各经，但从“六经-营卫-玄府”病机链以及六经与营卫的关系可以推测，六经各经病变都可以出现盗汗，从六经辨治盗汗是可行的。

盗汗所涉及的病因、病位、病机均较复杂，既可外感而发，又可内伤而作，既有阴虚，又有阳虚，既涉及五脏六腑，又与营卫气血关系密切。

因此，我们认为从常规的八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等思路均很难统领全部，而从六经辨治则能融合八纲与脏腑、统摄营卫与气血，是一种多维立体的辨治思路。

适合盗汗这种伴见于内科杂病中的常见病证的诊治。因膀胱气化不利、太阳经气失调所致盗汗在临床上不少见。

以五苓散治疗可使太阳膀胱经气复常，营卫调和，津液下行，盗汗自止。

李七一指出盗汗有因阳明热盛所致，治以白虎汤加减清胃养阴，调营和卫，热退汗止。张文文等以小柴胡汤疏解少阳气机以转少阳之枢，使卫气得以升发，阴阳调和而治愈盗汗之案。