卖得越好，降价幅度越大？医保续约规则中的创新药难题

医保续约规则对于多数药企来说是利好，也有部分创新药企遇到了新难题。（视觉中国/图）

2022年出台的医保“简易续约”规则，给大部分药企吃了一颗定心丸：纳入常规目录管理和简易续约，省去了重新谈判的麻烦。

2023年6月4日，医保续约规则实行一年之际，国内三大创新药药企百济神州（688235.SH）、贝达药业（300558.SZ）、君实生物（688180.SH）召开了一场闭门会议，呼吁进一步优化医保续约规则。

这三家药企代表了中国创新药的半壁江山。百济神州、君实生物与信达、恒瑞号称国产创新药“四小龙”，贝达药业则是中国第一家创新药药企。

长久以来，医保都是中国创新药的支持者。创新药从上市到进医保的时间，从原来的四至五年，大大缩短至现在的一年左右，有些新药上市当年即可进医保。

医保对新药的支出从2019年的59.49亿元扩大到2022年的481.89亿元，增长了7.1倍。自2018年启动国家医保谈判以来，参与谈判的70个重大新药创制专项药品有66个谈判成功，成功率高达94%。

2022年6月推行的医保“简易续约”规则，对于药企来说普遍视为利好，但创新药企也在其中发现了新的难题。

例如，适应症增加越多、降价幅度越大；替代进口药品，卖得越好、降价幅度越大，以及在国内医保谈判背景下，它们出海时也被要求同样的低价，企业盈利时刻始终未能到来。

“简易规则是好的，80%品种获益，20%可能会有误伤，这20%更要综合评估。”一位创新药企受访者对南方周末记者说。

“简易续约”释放了行业红利

从医保局筛选药品、到允许企业申报，从逢进必谈、到新增适应症简易处理，在北京医药卫生经济研究会常务副会长范长生看来，“医保国谈续约规则向行业释放了红利”。

一些与预期销量变化不大的药，可以纳入常规目录管理，或者进行简易续约。“企业最担心的就是不可预期，实行简易续约，不用重新测算、重新谈判，预期更稳定了。”

比起重新谈判，简易续约的价格降幅也更小。“去年简易续约平均降幅在2%－3%左右”，范长生说这两年医保已经温和了一些，“在测算环节，价格比2018年、2019年更宽松一点”。

新规之下，对于药企来说，大幅降价的压力在于实际支出远超支出预算的药品。

具体来看，以基金实际支出与支出预算的比值（比值A＝基金实际支出/基金支出预算）为基准，调整降价幅度。

按照实际销量与企业两年前承诺的支出预期相比较，分为四档：比值A≤110%，支付标准不作调整；110%＜比值A≤140%，支付标准下调5个百分点；140%＜比值A≤170%，支付标准下调10个百分点；170%＜比值A≤200%，支付标准下调15个百分点。

对于110%＜比值A≤200%的药品，支付标准下调的同时还与基金年均实际支出挂钩：年均实际支出在2亿元（含）以内的，支付标准按以上规则调整；在2亿元-10亿元（含）之间，支付标准的下调幅度增加2个百分点；在10亿元-20亿元（含）之间，下调幅度增加4个百分点；在20亿元-40亿元（含）之间，下调幅度增加6个百分点；在40亿元以上的，下调幅度增加10个百分点。

例如，一款药两年前谈判时，药企提交的预期销量是6亿，结果卖了11亿，续约时价格需要下调15%，由于实际支出在10亿元－20亿元之间，需要再降价4%，即总共降价19%。

范长生告诉南方周末记者，这种销量越高、降价幅度越大的定价方式是以社保支付医疗费用为主的国家经常采用的一种方式，日本、德国、法国都是如此。

其他商品销量越好，价格可能会越高，但药品定价比较特殊，“它不是患者自己去买，而是通过医生处方购买”，它的定价逻辑是，药企能接受现在的价格，说明这个价格是能够覆盖成本的，默认企业是可以赚钱的。

如果卖超了，药企的边际收益肯定大于边际成本，医保价格往下调，让边际收益比边际成本稍微高一点点，来维持一个平衡的状态。

范长生了解到，医保目录中，卖超出两倍以上的药品并不多见。一般有两种情况：一是药本身疗效好，替代了更低效的药品，节省了医疗费用；另一种是企业营销能力很强，通过销售投入，扩大了药品销量。

前者是医保需要支持的，后者则是要打击的，即通过降价挤压药企的销售成本。

可实际测算的时候，医保局很难区分这款药到底属于哪一种情况。“理论上讲，能分析出来，但实现有难度，所以更倾向于一刀切，统一降价，目前医保价格测算时也没有把节省医保的部分纳入考虑。”

创新药降价困局

百济神州的药品泽布替尼就属于上述第一种情况。

BTK抑制剂泽布替尼是一款血液抗癌药，是首个在美国获批的本土研发抗癌新药。在与同类药物强生的伊布替尼进行的全球大型3期头对头试验中，泽布替尼的安全性和有效性表现更优。

伊布替尼作为全球肿瘤领域的重磅产品之一，曾多年位列世界药物销量的前三名。头对头试验是一项高风险试验，可以理解为两种药物在有效性和安全性上“单挑”。如果试验失败，那么发起者等于自费为他人做嫁衣，验证自己技不如人。

百济神州这一次赌对了，其与伊布替尼的头对头试验结果被刊载于《新英格兰医学杂志》，这是全球影响因子最高的医学学术期刊。

泽布替尼正在全球市场中取代伊布替尼。此次闭门会议上提供的数据显示，2023年第一季度，泽布替尼全球销售额达14.47亿元，与上年同期相比增长超过一倍，其中美国市场的销售额占比近七成，约9.5亿元。泽布替尼在全球超过65个国家和地区获批，另有四十多项药政申报正在审评中。

得益于国家医保的目录动态调整机制，泽布替尼于2020年在国内获批上市后，当年即被纳入了医保目录，价格降幅44%。2021年在增加了新适应症后再降价14%。

据与会者介绍，目前在国内市场，泽布替尼是治疗费用最低的BTK抑制剂，仅为美国价格的10%，其用于治疗套细胞淋巴瘤（MCL）的费用仅为国家医保目录内进口同类药品伊布替尼的大约一半。

而按照2022年国家医保局发布的医保谈判续约规则，泽布替尼或将第三次面临大幅降价。

上述与会者对南方周末记者说，按目前规则，伊布替尼本轮不会降价，而替代高价药品、节约更多医保基金的泽布替尼反而会大幅降价，两者的“价格倒挂”将进一步加剧。

在百济神州高级副总裁、大中华区公共事务负责人祁彦看来，以泽布替尼为代表的创新药面临着共同的困境。按照现行续约规则，每年随着适应症增加，价格要不断降低。

一位与会者表示，“对企业来说，开发新适应症需要投入新的成本，但是企业的研发投入越大，降价的压力越大。而且‘替代’进口高价品种，替代得越好，后续的医保降价压力可能越大。”

贝达药业资深副总裁兼首席运营官万江也描述了相似困境。埃克替尼作为我国第一个小分子靶向抗癌药，被多种指南一级推荐使用，且价格明显低于目前市场主流产品。埃克替尼从进入医保到2021年新增适应症已经连续三次降价，按照现在的规则或将第四次降价。

“明明是国产替代后更大地节约了原有市场的医保基金费用，却被迫要因此再降价，有点想不通。”万江说。

祁彦介绍，这也可能给企业出海造成阻碍，作为目前许多创新药首发上市国，如果中国的新药价格处于洼地，可能造成中国创新药进到国际市场，不管体量大小，新进国家都要求用中国最低价格的情况。

万江说，“有些发达国家，比如新加坡，在药品采购的时候已经开始直接要求中国价。”这将导致中国创新药在国际市场的定价和盈利能力受到很大冲击。

新规之下，对于药企来说，大幅降价的压力在于实际支出远超支出预算的药品。（视觉中国/图）

是否应有绿色通道？

君实生物总经理助理俞文冰也曾遭遇海外投资人的“灵魂拷问”，“在美国，当创新药企有6亿-7亿美金收入的时候，部分企业已经开始进入盈利阶段，到有10亿美金收入的时候，创新药企基本上都盈利了。为何这样的规律在中国创新药企身上失效了？”

君实生物在2021年销售额超过40亿人民币，有的中国创新药企业销售额超过10亿美金，可是都在亏损。“这意味着，（国外创新药企）卖出去药所带来的毛利率、净利率都比我们高很多。”

俞文冰说，“根据国际经验，到了这个阶段企业收入在增长，应该开始出利润，但是我们现在出利润，只有一种可能性——削减研发支出，这不是大家想看到的。”

俞文冰在2023年的ASCO（美国临床肿瘤协会）大会上，展示了他们的PD-1，“围手术期的PD-1治疗，可以大幅增加病人的康复时间，2年三期肺癌复发率从原来的70%降到了30%。默沙东、罗氏也有同样类型的临床试验，我们一起展示。但是所有投资人最关心的反而是最终的价格。”

一位不愿具名的国家医保局特约咨询专家向南方周末记者介绍，各个发达国家对自己的创新药企都会在医保政策上进行一定程度的扶持，“比如法国医保部门，往往在独家创新药首次签约时，给予5年的合同期”。

在他看来，按照我国目前的相关规定，独家创新药的药企增加越多的适应症，会导致医保支出增大，就面临越大的降价压力。“目前，有关部门设置简易续约条件的时候，应该考虑加大对有更多适应性的独家创新药的保护力度”。

他表示，“对于独家创新药，要按照它的价值定价，建议参考发达国家的立法及相关政策，加大对我们本土创新药企的扶持力度，增强他们的全球竞争力”。

万江也在这次闭门会上呼吁，为了鼓励我国自主创新药发展，建议对以下符合条件的创新药在医保续约和新增适应症的时候不再降价，并延长协议有效期。

包括已参加2次及以上的医保谈判品种；医保支付标准已处于合理区间，年治疗费用小于1x人均GDP品种；临床价值高，经济性评估优，可为临床提供优质治疗方案的品种；以及承担国产替代，平衡进口药高价的品种。

价格压力下，退出医保也成为了一些创新药企的选择。

招商证券统计，2022年的国家医保谈判中有13个符合条件的国产创新药选择放弃，包括石药的度恩西布、济民可信的磷酸索立德吉、基石药业的艾伏尼布等。

过去，国外医药巨头出于对全球价格体系的维护，曾放弃进入医保，如今看来这并不影响他们在中国市场获得更大的份额，以竞争最激烈的PD-1为例。中国PD-1销量的前三名都是国产创新药，他们均进入了医保，但拿走最多销售额的却是没有进入医保的默沙东的帕博利珠单抗注射液（K药）。

“进口PD-1只服务中国3%-5%的患者，但拿走了中国30%的销售份额。”一位与会者说。

对于已经进入医保的国产创新药，退出并不容易，会面临销量骤降、现金流断裂的风险。

“理不辩不明，没有问题，就没有解决方案。我们希望推进规则的细化，走出医保基金、患者和药企的‘三赢’之路。”一位创新药企受访者对南方周末记者说。

南方周末记者 罗欢欢