“二阳”来袭，乡镇卫生院如何应对？

江苏徐州睢宁县官山镇卫生院内，护士为患者输液（视觉中国/图）

2023年5月以来，社交媒体上出现了许多关于“二阳”的讨论。

5月22日，在2023大湾区科学论坛上，中国工程院院士钟南山表示，根据多方面材料判断，4月底、5月初有一个新冠病毒感染的小高峰；同时基于seirs 模型的预测，2023年新冠第二波疫情高峰发生在6月底，约6500万每周。虽然整个5月，中国疾控中心都没有更新“全国新型冠状病毒感染疫情情况”，但据北京疾控周报发布的数据，截至5月28日，北京新冠病毒感染的报告发病数已连续5周位居法定传染病首位。而自2月21日到4月23日的此前10周，居首位的一直是流感。

5月18日发表于财新网的《“首阳”“二阳”增多，不用太紧张》一文中，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏介绍称，“二次感染主要有两种情况：一是在第一波疫情中未感染的人在第二波疫情中被感染，二是在第一波疫情中感染过的人免疫力逐渐衰减，出现了二次感染。”

5月底，国务院联防联控机制组织专家对新冠二次感染相关问题进行了解答。北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强表示，一般人群二次感染后的症状普遍较轻，病程较短，转阴时间较快，但一小部分患者仍有疾病进展风险。对于高龄老人、没有接种新冠病毒疫苗的基础病患者等重症高风险人群，还是要重点做好防护。

国内以县医院为中心，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室(所)为基础，构成了农村的三级卫生保健网。2022年底，由于防疫政策转向叠加春节返乡潮，以乡镇卫生院为代表的基层医疗系统一度承受了巨大的防疫压力。乡镇卫生院作为连接村卫生室（所）和县医院的枢纽，对医疗缓冲起着至关重要的作用。

当前，面对新冠疫情的第二波疫情，乡镇卫生院如何应对？乡镇卫生院在历经三年多的疫情“大考”后有哪些变化？要做强基层医疗，亟待哪些变革？带着这些问题，《南方人物周刊》近日采访了一位来自江苏省某乡镇卫生院的医生和中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震。

江苏某乡镇卫生院医生：患者症状跟普通感冒差别不大

上波疫情高峰过后，我们门诊一直也会遇到散发的“阳性”病例。但5月初起，能感觉到新增的“阳性”病例明显多了。某种程度上，这也是意料之中。业内专家有过预判，随着新冠病毒发生变异，6个月后会慢慢出现二次感染，但感染者比例会下降许多。

说起上波冬季疫情高峰，我所在的卫生院真是打了场硬仗。那段时间，除非被感染，医生是没有休息的。乡镇卫生院的医生都有全科医生证。白天我一般在内科坐诊，晚上就在全科门诊轮班。我们院的发热门诊没设专职，也需要医生们轮流值班。

当时除了人员不够用，药物供应也非常紧张。平日退烧，我们给成年人开药会首选布洛芬片或者对乙酰氨基酚片，小朋友是美林。可2022年底疫情短时集中暴发，如果还是论盒开，肯定不够。那段时间，全国缺药，进药又有周期，下了订单也不能马上送到，进货阻滞很严重。医院只能限量出药，发烧中的成年人，每人只能开出4粒退烧药。美林是瓶装的，没法分装，就优先开给正在发烧的孩子。

药房每天都会通报药物库存的底数，给医生们发出预警。但很快，院里库存的布洛芬片、对乙酰氨基酚片和美林就消耗完了，我们只能改配其他药物。成年人改用双氯芬酸钠。小孩子就给开小儿氨酚黄那敏颗粒，里面有对乙酰氨基酚，按体重算用量。

我在发热门诊值班时，一天要接诊三百多个病人。大部分患者都会有明显不适。那个阶段，我们院一直是满床状态，住院的主要是老年人，退一个才能收一个。

感染高峰期，因为人手严重紧缺，我们院已经不对外做核酸了，有限的资源要确保本院职工的及时筛查，尽量抑制疫情在院内的进一步扩散。这也是防疫政策放开后全市医院的统一举措。我们院大概有三十多位医生，基本每天都有新发阳性。“阳了”的需要休息，暂时没阳的就赶紧顶上。到12月下旬，我也感染了。鼻子“泥封”了好久，味觉也丧失了。全院职工都付出了很多，才勉强挺了过来，确保了医院没有出现业务暂停。

正如专家预测的，半年后，新一波疫情又来了。最近几天我们院的日门诊量已经突破六百人次，其中半数左右有发热症状，而发热患者中自测抗原阳性的约占六七成。发热门诊早就关闭了，现在发烧的患者也是正常流程看病。他们中有的是在家自测抗原后来医院开药打针的，有的自己也不太确定是不是“阳了”。患者基本上覆盖了各个年龄段。

和冬季那波高峰不同，总体来看，目前“阳了”的患者症状跟普通感冒差别不大。我出诊的时候还没有遇到过症状很重、需要向上级医院转诊的情况。当然，也有人会反映心跳过速或者咳嗽厉害。大多数情况，这属于正常反应。人在发烧时，代谢率会升高，心跳也会随之加快。特别是当体温升高到摄氏39度、40度，心率可能会攀升至每分钟一百次左右。此外，退热后常会伴有感染性咳嗽，这也是常见症状。

需要注意的是，如果家中有孩子发烧，家长应该积极监测体温，以孩子的感受为主，不要给孩子“硬捂”。“捂热综合症”也是很要命的。

2023年5月9日，北京协和医院急诊科发热门诊护士为一个儿童采指血 （新华社/图）

和上一轮用药紧张不同，目前我们院各种药物供应是非常充足的。如果患者有需要，院里“P”药（注：辉瑞公司的口服抗新冠病毒药Paxlovid）和阿兹夫定片都能开得出。不过目前来看，因为“P”药没入医保，单盒售价1790元，患者的接受度并不高。

和上轮一样，我们目前还是对症下药的策略，咳嗽的就止咳，有痰的就化痰，发烧的就退热，再补开一些清热解毒的中成药。在乡镇卫生院，很多年纪偏大的患者倾向于吊水（注：静脉输液）。相比口服药，吊水的药物中会添加一些激素，不适症状能很快缓解。虽然我们推荐首选口服药，但抵不住患者反复要求。

“阳”过后，我自己也不再测核酸或抗原了。前段时间有几天，我嗓子有些痒，也没太当回事，几天后也恢复了。我的家里人目前还没“二阳”，我会提醒他们勤洗手、勤通风，其他也没什么两样。即便“阳了”，如果没有明显不适，对症吃药，多喝水，补充营养，好好休息就可以了。不过，我还是给家里的老人备了两盒“P”药，因为我的爷爷奶奶都七八十岁了，年纪大了，一旦“阳了”还是可能存在一些风险。

目前这波疫情高峰出现在五六月份，正值夏季，天气暖和，本来也是住院病房的淡季。对基层医院来说，总体压力不大。冬季就不一样了。即便是疫情暴发前，住院病床也会比较紧张，因为很多老年病的症状在冬季都会加重。冬季也是流感高发期。

疫情这三年多，对我们基层医生是场大考。想起2020年春天，疫情刚暴发，全国医务人员支援武汉。我和院里的很多同事也想报名。但当时的政策是优先大医院的医生，我们在基层很难争取到去“前线”的机会。后来，本土疫情暴发，那我们没得说，肯定冲到最前面。

2022年夏天，我还作为医学观察工作人员，被派驻到隔离点，需要全天穿防护服，戴面屏、N95口罩、手套，三周一轮换。2023年夏天，走在大街上，已经很少有人戴口罩了。此间种种，心里还是挺感慨的。

有文章说，基层医院积贫积弱。要说“贫”，乡镇卫生院有贫也有不贫的。乡镇卫生院的盈利模式和上级医院不太一样，我们是全额拨款，我工作的这家乡镇卫生院平时病人也挺多的。自我入职后，医院的基础设施和医疗设备也一直在逐步升级。2023年还增设了胃肠镜检查。现在除了磁共振没有，其他该有的设备也都陆续配置上了。

要说“弱”，和二级以上医院相比，乡镇卫生院的各项实力确实会弱一些。不过，基层医院的定位就是看一些常见病、多发病，其实也能解决老百姓大部分的医疗需求了。基层医院还有公卫业务，比如打预防针，给全镇的老年人、退休职工、慢病建档患者体检，还有妇女的两癌筛查……上级医院是不负责这些的。

作为基层医疗卫生服务机构的一名普通医生，努力精进是必要的，要定期更新知识，才能担得起这份责任。过去三年多来，我无论是在呼吸科还是传染性疾病的知识储备和诊疗经验上都有明显提升。有疫情时，我们全力以赴做好疫情防控；回归常态了，我们就竭力做好日常医疗工作。

王震：后疫情时代，基层医疗卫生服务建设应加速

首先要厘清的是，医院和基层医疗卫生服务机构是两种不同的组织形式，提供的服务也截然不同。简单来说，医院提供的是住院和专科门诊服务；而以城镇社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院为代表的基层医疗卫生服务机构，主要提供全科医疗服务。当然，乡镇卫生院的角色会更特殊一些，它除了提供全科服务，也提供少量的常见病和多发病的住院服务。

类似新冠疫情这种重大突发公共事件，仅靠医疗中心和大医院是无力应对的。疫情暴发三年多来，乡镇卫生院等基层医疗卫生服务机构发挥了十分关键的作用，但与理想状态还相差甚远。基层医疗卫生服务机构深入社区，又是以全科诊疗为主，职责主要包括前哨、分流和管理。

疫情群体性暴发后，患者症状有轻有重。基层要做好首诊和分诊，判别哪些患者是开好药就能回家休养，哪些需要留下治疗，哪些要向上级医院转诊。患者分流对于医疗卫生服务体系的正常高效运转作用关键。否则，大医院资源再雄厚，方舱基建能力再强大，空余场馆资源调用再高效，也很难容纳规模如此庞大的患者。患者分流之外，基层也应承担起管理职责。疫情暴发之初，很多人隔离在家，出现了症状不知道该吃什么药，也不知该如何做好自身防护，都跟基层公共卫生服务缺位有关。

为什么会暴露出这么多问题？原因之一在于，此前基层医疗卫生服务改革的推动相对缓慢。

2015年，我国开始正式推行分级诊疗制度。可多年以来，无论是城镇里的社区卫生服务中心，还是农村的乡镇卫生院等，整体医疗服务能力的进步并不明显，部分经济落后地区还呈弱化趋势。反映到这次疫情的应对过程中，不仅是部分乡镇卫生院，就连部分城市里的社区卫生服务中心都没能完全发挥应有的作用，有的甚至直接“阵地失守”。最直接的例子是，财政投入了大量资金支持推进家庭医生签约服务工作，但经此一役，多少检验出了推进的具体成效。

可以说后疫情时代，完善基层医疗卫生服务网络、提升基层公共卫生服务能力是刻不容缓的。着力点是什么？我认为需要重点关注以下问题。

首先是激励机制要改革。其实，所谓“基层”，只是从医疗体系设计层面对医疗卫生机构的一种分工。然而，既有的机制设计却导致了对基层的歧视，很多人把“基层”对等为“低层”。虽然政策一直在喊“资源下沉”，要改变“头重脚轻”，但我们看到的仍是资源向大医院汇集。

所以改革激励机制是必要的。大医院讲究用高薪留住知名专家。而基层医疗卫生服务机构在激励机制的设计上并不科学。疫情期间，很多基层医生的精力被耗在了填表、报表上。有的村医直言“十分精力，三分给村民看病，六七分用来填表格”。服务患者的真正需求反而被耽误了。另一方面，基层医务工作者的工作热情和内在潜力也没能得到应有的政策激励。

王震 （受访者提供/图）

那么如何重构基层医疗机构医务人员的激励机制？

最新的政策强调“要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金的使用，提高对基层医疗机构的支付比例”。在此背景下，医保支付按人头付费是一种有益的尝试。

“按人头支付”的背后其实是老百姓“用脚投票”。如果我认可这个医生，我的这份医保预付费用就由这个医生来“赚”；相反，如果这个医生服务不好，我也可以选择别的医生。我国每年的公共卫生经费支出庞大，如果能将其中效率发挥不高的部分，通过改革转变为对基层医生的激励，必然会提高基层医生岗位的吸引力。如果能有更多优秀的全科医生愿意流动到基层，居民对基层医务人员和基层医疗机构的信任度也会提升。

其次，当前的药物制度也亟待改革。现有的情况是，虽然常见病、多发病在基层医疗卫生机构都能看，但一些药品却买不到、不好买。基层医疗卫生机构用药面临诸多限制，能够配备的常用药种类不多。这都是亟待解决的问题。

此外，还有这些年备受关注的“医联体”模式，在推进过程中也引发了一些问题。（注：“医联体”是指由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员，意在整合网格内医疗卫生资源，为网格内居民提供更好的一体化、连续性医疗卫生服务。）机制设计时，要求牵头医院应当逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例，主动将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构继续治疗和康复。然而实际运转中，部分医联体却沦为了牵头医院虹吸基层成员人力和患者资源的通道。如此一来，部分基层卫生机构反而面临着被削弱的窘境。

可以说，疫情期间基层卫生机构面临的极端挑战暴露出了我国医疗卫生服务体系建设的不足，也提出了新的挑战。进入后疫情时代，如何以此为契机，做强基层医疗，也考验着我们推进医疗卫生体制改革的智慧和决心。

南方人物周刊记者 陈洋