今日冠心病（七）：请再核实一下：你是否真的需要服用阿司匹林？

阿司匹林是一个百年老药，是使用最多的药物，也是使用最混乱的药物。关于阿司匹林预防心血管病的研究一直不断，结果也不断的变化，认识也不断的更新，你是否在吃阿司匹林？你吃的到底对不对？

第一：阿司匹林仍是心血管病二级预防的基石用药

阿司匹林对于已经患有动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的患者，如冠心病，心肌梗死，脑卒中，外周动脉粥样硬化等等，使用阿司匹林预防心血管病的新发事件是必要的，是合理的。应当继续使用，或者改服其它的抗血小板药物，如氯吡格雷、吲哚布芬等等。

第二、阿司匹林一级预防的地位再度降低

今天的重点是讨论阿司匹林的一级预防，既没有患心血管病的人是否有必要服用阿司匹林预防心血管病？

对于这个问题，我们走了很多的弯路，早些年的临床试验结果显示服用阿司匹林可以减少心血管病风险，利大于弊，因此很多的指南推荐具有中高危心血管病风险但没有患心血管病的人服用阿司匹林进行一级预防，甚至美国的卫生部长在电视上为阿司匹林做广告：“一天一片阿司匹林，预防心血管病”。然而，近几年的几项大的临床试验结果却大不相同，证明使用阿司匹林一级预防弊大于利。

因此，尽量的国内外指南有都建议使用阿司匹林进行心血管病一级预防要十分谨慎，特别是对于小于40岁和大于70岁的人尽量不用阿司匹林进行一级预防，因为前者心血管风险较低，后者出血风险过大，都是弊大于利。

最近又有一篇荟萃文章显示，在16项研究中，服用阿司匹林的人与对照组相比，心肌梗死的相对风险降低了15%(RR . 85；95%置信区间[CI]，. 77至. 95；P < .001)。然而，他们有48%的大出血风险。

荟萃分析还发现，阿司匹林，无论是作为单一疗法还是与他汀类药物联用，都有轻微至显著的益处，这取决于发展为ASCVD的估计风险。在所有三个风险分层组中，大出血的风险超过获益。最大的益处和最大的风险是在具有高到非常高的ASCVD风险组，分别定义为20%-30%和30%或更高的ASCVD风险:单药治疗每10，000人减少20-37次心肌梗死，他汀治疗减少27-49次，但单药治疗增加78-98次严重出血事件，与他汀联合治疗组增加74-95次。

围绕阿司匹林用于预防ASCVD存在争议，并注意到三个主要指南:2019年美国心脏病学会/美国心脏协会和2021年欧洲心脏病学会指南仅在ASCVD事件风险高、出血风险低、年龄70岁及以下的无症状个体中使用阿司匹林；美国预防服务工作组指南于2022年更新，建议仅在40-59岁、10年ASCVD风险为10%或以上且出血风险较低的成人中使用个体化低剂量阿司匹林。

因此，如果没有明确的心血管病，只有在医生建议心血管事件的风险超过出血风险时，才应考虑使用阿司匹林。否则，他们应该与他们的医生讨论停用阿司匹林。

有心血管病风险的人，可能积极的降低血脂更获益，而不是积极的选择阿司匹林。

请再次核实，如果你没有明确诊断冠心病等疾病，你真的该服用阿司匹林吗？与医生认真的讨论后再决定是否该继续服用。

参考文献：Meta-Analysis Throws More Shade Aspirin's Way - Medscape - Feb 15, 2023.