东莞医保30年·苦乐年华｜潘伟彪：难忘与东莞医保的廿余载合作路

东华医院与东莞医保的渊源要从1995年说起。这一年的5月，我院获批成为东莞市首家社保协议定点医院。应该说，这对全市卫生系统配合开展社会保险医疗服务工作起到了积极的示范效应。多年来，东莞医保不断推动医保制度、信息化建设、医保支付方式等多方面改革，不断促进我院信息化建设管理的规范化、精细化。

1999年，当时的东莞市社保局推出医疗费用电脑联网结算业务，我院成为首批试点联网单位。信息系统的互连互通为我院和社保局的长期合作奠定了坚实基础，后续我院也相继开展了诊疗一卡通运行、二代社保卡结算、异地就医现场结算、国家医保平台上线等重大项目。2017年，东莞市跨省异地就医实时联网结算系统通过国家验收，我院成功结算东莞市首例跨省异地就医住院费用；2021年我院实现跨省及省内异地就医门诊医疗费用直接结算。2021年7月，国家医疗保障局党组成员、副局长施子海等一行莅临我院松山湖院区，实地调研医保经办服务、信息化标准化建设以及医保政策落地情况，充分肯定了东莞市医保局和我院的医保信息化建设工作成果，这让我们倍感振奋。

近几年，随着按项目付费向按病种分值付费的医保支付方式改革推出，医保定点医疗机构年度考核施行以及东莞市医保智能审核系统上马，一系列医保政策对医院规范化运行的影响更加显著。我院也积极配合，为医保基金与群众守护好“救命钱”“看病钱”。比如，引进医保智能审核系统，将医保限定支付范围及物价政策嵌入至医嘱系统，实时审核医疗费用、服务项目和医嘱信息，拦截提示可疑违规项目；引进前置审方及合理用药系统，采用“系统提示、人工审核”模式，系统初审处方，弹框提示可疑处方不合理用药信息，医生提交后可再由审方药师进行合理性评判，以降低不合理用药概率，提高审核效率；针对超长住院患者，我院定期召开病历检查评议会，明确超长住院原因，加强医疗服务质量管控……

多年的合作，最令让我印象深刻的是，每次东莞医保政策改革的落实，东莞医保人始终坚持在充分调研、广泛听取意见的基础上制定政策，积极指导我院政策落实过程中遇到的问题，最终将政策惠及至医保患者，真正做到了“听呼声、解民忧”。记得2018年东莞市刚推出按病种分值付费医保支付方式时，医保部门统计既往各病种住院数据，根据结算规则对病种分值进行适当修正，并且就病种目录及分值多次征求医院意见。

在2021年国家医保信息平台上线前，在市医保局带领下，我们攻克下了一道道“关卡”，我院相继完成15项医保业务编码维护、三大目录匹配、接口改造、制定业务指引、人员培训等各项工作。在此过程中，市医保局给予我院指导与大力支持，不仅及时处理我院在平台上线过程中遇到的各种问题，还经常到我院现场了解平台上线情况，帮助解决医保工作中存在的问题。

多年来，我院始终遵循“服务社会、造福桑梓”的办医初衷，致力于为病人提供优质便捷的诊疗服务。在新一轮的医保支付方式变革之下，我院将在东莞医保的指导下，努力实施好DIP支付方式改革，以更高品质的医疗健康服务，提高百姓就医的满意度和获得感，为“医、保、患”三方共赢作出示范。

【自述者】潘伟彪（现任东华医院院长）

【出品】东莞市医疗保障局 南方+东莞频道

【采写】郭文君 何绮莹 龚菊

【设计】曾競

【作者】 郭文君；何绮莹；龚菊

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