东莞医保30年·苦乐年华｜李琴：我与“借”来的医疗专家制订第一代目录

今天说起医保目录，大家应该都很熟悉。但可能有人不知道，其实早在20多年前的1996年，我们东莞医保人就摸索出台了第一代医保目录——入院治疗病种、用药和大病特批门诊三大目录。我有幸作为主要参与者推动了这项创新。

1994年，东莞医保基金经历了最初两年的亏损之后，将门诊从医保报销中撤掉，很快让基金运行走上了正轨。但新的问题很快又摆在我们眼前：当时我们住院医保对于治疗范围和用药范围没有限定，这是一个很大漏洞，基金还是很不安全的。

李琴在工作。

当时，局里决定参照牡丹江医保改革探索经验，制定 “住院医疗保险疾病入院治疗病种范围”和“社会医疗保险用药报销范围”。说实话，这些目录应该请医疗专家与我们医保共同协商解决制订。但是，当时的医院根本不愿意配合我们。所以我只能运用自己的个人关系，邀请了当时新疆友谊医院肾病科主任医师王国增来到东莞帮助我们制订目录。非常感谢王医生的鼎力相助，他特意请假来东莞待了几个月。我甚至不好意思问王医生，当时局里是不是给他开了工资补贴。就这样，我们俩一起把三大目录定了下来。

除了诊疗和用药两个目录，我们还制订了另一个目录——“大病特批门诊”范围。因为像癌症、心脑血管疾病后遗症这些病人，他们不可能天天住在医院，出院后还要继续治疗，我们就制订了一批特定门诊的病种，从基金里再多给他们一笔经费，支持他们在门诊继续治疗。这对病人和医保基金都是比较负责任的做法。

2001年，时任广东省劳动保障厅副厅长易洪深（右一）来东莞市社保局医疗保险科指导工作，左一为李琴。

对于这批病人，我们还要走访他们本人确认，以防止谎报。当时我大概走访了七八十位病人，看到他们的遭遇确实是比较惨，因病致贫的现象比比皆是。“大病特批门诊”制度对这些病人是一个很大的支持。我们有一位参保人得了癌症，要花80多万元治病，单位和个人都出不起这个费用，有了“大病特批门诊”后，解决了他的困难，单位和个人都表示十分感谢。

东莞从第一代医保目录开始，就运用了根据财会的管理制度来制订实施细则，实现了基金的节支，这获得了当时省劳动厅领导的称赞，也有其他城市来考察东莞经验。如何解决好医患无限求供与有限基金的矛盾，直到现在，这也是医保基金健康运行的关键。在当时的情况下，能够细致谨慎地出台政策，推动基金有效安全地使用，也算是完成了我的使命。

自述者：

李琴（时任东莞市社会保险管理局医疗生育科副科长）

【出品】东莞市医疗保障局 南方⁺东莞频道

【采写】郭文君 龚菊 何绮莹

【设计】曾競

【作者】 郭文君；龚菊；何绮莹；曾競

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