女子患重症向平安人寿信阳中心支公司索赔遭拒！法院判决：按时支付保险金9万元

大河报·豫视频记者 李鑫 通讯员 汪星晨

记者从中国裁判文书网获悉，10月17日，该网站发布《中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称平安人寿信阳中心支公司）、陈某人身保险合同纠纷民事二审民事判决书》，驳回平安人寿信阳中心支公司上诉请求，维持一审判决,按时支付原告陈某保险金9万元。

据悉，一审法院认定事实：原告陈某于2019年6月30日，在被告保险公司处购买了“平安金鑫盛终身寿险”一份。该保险约定每年缴纳保费5654.23元，交费年限为20年。该保险分为主险的“金鑫盛17（1207）”险种，以及附加长险“金鑫盛疾18II（1309）”。其中主险“金鑫盛17（1207）”的保险责任为支付身故保险金，保险金额91000元；附加长险“金鑫盛疾18II（1309）”的保险责任为支付重大疾病保险金，保险金额90000元。该保险规定“给付重大疾病保险金后；附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少;主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止”。其中“金鑫盛疾18II（1309）”重大疾病保险的保险条款61条规定：“破裂脑动脉瘤（闭手术）指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、颅内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内”。

2021年8月份左右，原告突发吞咽困难，双下肢乏力等症状，在信阳市中心医院诊断为“脑干梗塞”，经简单治疗后有好转。原告在2021年9月份复查头部CTA检查时发现颅脑“右侧颈内动脉C7段动脉瘤”，随后转院至湖北武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院进一步治疗。经华中科技大学同济医学院附属同济医院的确诊，原告为“颅内动脉＋”，病情凶＋，脑动脉瘤一旦破裂危及生命。原告住院期间及时接受医院的治疗手段行“经导管颅内动脉瘤栓塞术+支架植入术+全脑血管造影术”。原告共计住院8天，花费治疗费123804.04元。治疗结束后，原告向被告保险公司提交了理赔申请。被告保险公司并未就原告的重大疾病保险给予理赔，也未出具书面的拒赔通知书。庭审中，原告提交了保险合同原件、医院住院病历、诊断证明、医疗费发票、最高人民法院公布的指导性判例等证据；被告提交了投保提示说明书、人身保险投保书、电话回访录音、理赔决定书、重大疾病保险的疾病定义使用规范等证据。

一审法院认为，原告与被告保险公司签订的保险合同系双方的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按照合同约定履行义务。本案的争议焦点为原告所患的颅内脑动脉瘤、“经导管颅内动脉瘤栓塞术+支架植入术+全脑血管造影术”是否属于保险条款约定的重大疾病的保险范围。本案中，原告罹患“颅内脑动脉瘤”，“经导管颅内动脉瘤栓塞术+支架植入术+全脑血管造影术”手术治疗，被告辩称根据保险合同条款65条，只有在脑动脉瘤破裂后行夹闭手术才属于理赔范围。被告保险公司条款中关于脑动脉瘤破裂后行夹闭手术才属于理赔条件的描述显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。按照常理理解，重大疾病并不会与某种具体治疗方式相联系。

对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权力，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款无效。随着现代医学的飞速发展，很多原有的传统治疗手段被先进的医疗技术替代，重大疾病也有了更有效的治疗方法。原告虽然罹患脑＋脉瘤，但发现及时，未经该瘤体破裂前遵照医疗机构的专业意见，及时进行了经导管颅内动脉瘤栓塞术+支架植入术+全脑血管造影术等治疗，避免了瘤体破裂后危机生命的风险。

一审法院还认为，作为普通人，在患有重大疾病时，创伤小、恢复快、并发症发生率低的治疗方式为常人首选，不会想到确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式，这也不符合救死扶伤的医疗目的。保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不应在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，在拟定条款时要符合医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件的发展趋势。根据原告所确诊的疾病、症状及治疗方式和治疗效果来看,该行为符合合理期待，被告保险公司应赔付被保险人重疾保险金。

故被告保险公司辩称原告患病的手术治疗方式达不到合同约定的主张，法院不予支持。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十六条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告陈敏保险金9万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1025元，由被告平安人寿信阳中心支公司承担。

二审期间，双方均无新证据提交。二审查明的事实与一审法院认定事实一致。

2022年9月30日，信阳市中级人民法院判决，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判，保险公司应按保险合同约定给付重大疾病保险金90000元。二审案件受理费2050元，由上诉人平安人寿信阳中心支公司负担。